Estrategia comunitaria para mitigar la influenza pandémica

Febrero de 2007

Contenidos

I. Resumen ejecutivo
II. Introducción
III. Fundamento de las intervenciones no farmacéuticas propuestas
IV. Planificación previa a una pandemia: Índice de gravedad de la pandemia
V. Uso de intervenciones farmacéuticas según la categoría de gravedad
VI. Desencadenantes para comenzar el uso de intervenciones no farmacéuticas
VII. Duración de la implementación de intervenciones no farmacéuticas
VIII. Problemas críticos para la aplicación de intervenciones no farmacéuticas
IX. Evaluación del público de la viabilidad de la implementación y la adhesión
X. Planificación para minimizar las cosecuencias de la estrategia de mitigación en la comunidad
XI. Evaluación e implementación de las intervenciones de mitigación en la comunidad
XII. Necesidades de investigación
XIII. Conclusiones
XIV. Referencias
XV. Estadísticas
XVI. Tablas
XVII. Apéndices
Apéndice 1. Glosario de términos
Apéndice 2. Proceso de desarrollo de la guía provisional
Apéndice 3: Fases de una pandemia de la OMS/Etapas de una pandemia del Gobierno de los EE.UU.
Apéndice 4. Guía provisional de planificación para mitigar la influenza pandémica en la comunidad para empresas y otros empleadores
Apéndice 5. Guía provisional de planificación para mitigar la influenza pandémica en la comunidad para programas de cuidado infantil
Apéndice 6. Guía provisional de planificación para mitigar la influenza pandémica en la comunidad para escuelas primarias y secundarias
Apéndice 7. Guía provisional de planificación para mitigar la influenza pandémica en la comunidad para facultades y universidades
Apéndice 8. Guía provisional de planificación para mitigar la influenza pandémica en la comunidad para organizaciones religiosas y comunitarias
Apéndice 9. Guía provisional de planificación para mitigar la influenza pandémica en la comunidad para individuos y familias

I. Resumen ejecutivo

Propósito

Este documento proporciona una guía provisional de planificación para las comunidades estatales, territoriales, tribales y locales que se enfoca en distintas medidas aparte de la vacunación y el tratamiento farmacológico que podrían ser útiles durante una pandemia de influenza para reducir sus daños. Se les pedirá a las comunidades, individuos y familias, empleadores, escuelas y otras organizaciones que planifiquen el uso de estas intervenciones para ayudar a limitar la diseminación de una pandemia, prevenir la enfermedad y muerte, disminuir el impacto en la economía y mantener en funcionamiento la comunidad. Esta guía provisional presenta un Índice de Gravedad de la Pandemia para determinar la gravedad de una pandemia, brinda recomendaciones de planificación de intervenciones específicas que las comunidades pueden utilizar para cada nivel de gravedad de una pandemia y realiza sugerencias en cuanto al momento oportuno para aplicar estas medidas y el tiempo de implementación. Esta guía provisional será actualizada a medida que surja información nueva significativa acerca de la utilidad y viabilidad de estos enfoques.

Introducción

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. junto con otras agencias y socios federales en salud pública, educación, atención médica y el sector privado, han desarrollado esta guía provisional de planificación del uso de intervenciones no farmacéuticas para mitigar una pandemia de influenza. Estas medidas pueden utilizarse como parte de una estrategia comunitaria completa para la mitigación, que incluya tanto medidas farmacéuticas como no farmacéuticas, y esta guía provisional incluye la introducción de una posible estrategia para combinar el uso de medicamentos antivirales junto con estas intervenciones. Esta guía será actualizada a medida que surja información nueva que defina mejor la epidemiología de la transmisión de influenza, la eficacia de los métodos de control y los costos sociales, éticos, económicos y logísticos de las estrategias de mitigación. Con el tiempo, la implementación a nivel local, estatal, regional y federal ayudará a definir la viabilidad de estas recomendaciones y las formas de superar los obstáculos para una implementación exitosa.

Los objetivos de la respuesta del Gobierno Federal ante la influencia pandémica son: limitar la diseminación de una pandemia, mitigar la enfermedad, sufrimiento y muerte, y mantener la infraestructura y disminuir el impacto en la economía y funcionamiento de la sociedad. Sin intervenciones de mitigación, incluso una pandemia poco grave probablemente resultaría en drásticos aumentos en la cantidad de hospitalizaciones y muertes. Además, una pandemia grave que no sea mitigada probablemente saturaría los servicios críticos de atención médica de nuestro país e impondrían una exigencia significativa sobre la infraestructura crítica de nuestra nación. Esta guía introduce, por primera vez, un Índice de Gravedad de la Pandemia en el cual el índice de víctimas mortales (la proporción de muertes entre personas clínicamente enfermas) sirve como el factor crítico para determinar la gravedad de una pandemia. El índice de gravedad está diseñado para permitir una mejor predicción del impacto de una pandemia y brindar a los encargados de la toma de decisiones a nivel local recomendaciones adecuadas para la gravedad de futuras pandemias de influenza.

Es altamente improbable que al comienzo de una pandemia la herramienta más eficaz para mitigarla (es decir, una vacuna adecuada para la cepa) esté disponible. Esto significa que debemos estar preparados para enfrentar la primera ola de la próxima pandemia sin una vacuna y posiblemente sin la cantidad suficiente de medicamentos antivirales contra la influenza. Además, se desconoce si los medicamentos antivirales serán eficaces contra una futura cepa pandémica. Es necesario que, durante una pandemia, las decisiones en cuanto a la manera de proteger al público antes de que se encuentre disponible una vacuna eficaz deben basarse en información científica, consideraciones éticas, consideración de la perspectiva del público de las medidas de protección y su impacto en la sociedad, y en el sentido común. La evidencia para determinar las mejores estrategias para proteger a las personas durante una pandemia es muy limitada. Es necesario examinar información retrospectiva de pandemias pasadas de influenza y las conclusiones que de ella se desprenden, y analizarlas dentro del contexto de la sociedad moderna. Es posible que pocas de esas conclusiones sean completamente generalizables; sin embargo, pueden informar suposiciones contemporáneas de planificación. Cuando se integren estas suposiciones a los modelos matemáticos actuales, es necesario reconocer las limitaciones, como se hizo en un informe reciente del Instituto de Medicina (Institute of Medicine. Modeling Community Containment for Pandemic Influenza A Letter Report. Washington, DC.: The National Academies Press; 2006).

El marco para la mitigación de una pandemia que se propone se basa en una aplicación temprana, selectiva y estratificada de múltiples medidas no farmacéuticas parcialmente eficaces. Se recomienda que la implementación de las medidas comience lo antes posible antes del crecimiento abrupto de la epidemia y, en el caso de las pandemias graves, que se mantengan consistentemente durante una ola epidémica en una comunidad. Las intervenciones para la mitigación de una pandemia que se describen en este documento incluyen:

Aislamiento y tratamiento (según sea apropiado) con medicamentos antivirales contra la influenza de todas las personas con influenza confirmada o portadoras de la misma. El aislamiento puede llevarse a cabo en el hogar o en un establecimiento de atención médica, dependiendo de la gravedad de la enfermedad del individuo y/o la capacidad actual de la infraestructura de atención médica.
Cuarentena domiciliaria voluntaria de miembros de hogares con casos confirmados o portadores de influenza y consideración de la aplicación de de esta intervención conjuntamente con el uso profiláctico de medicamentos antivirales, siempre y cuando existan las cantidades suficientes de medicamentos eficaces y que los medios viables de distribución de los mismos esté en marcha.
Cierre de escuelas (incluyendo escuelas públicas y privadas así como facultades y universidades), de actividades relacionadas con la escuela y de programas para el cuidado de niños, junto con la protección de los niños y adolescentes mediante el distanciamiento social en la comunidad para alcanzar reducciones del contacto social fuera de la escuela y la interacción en la comunidad.
Uso de medidas de distanciamiento social para reducir el contacto entre adultos en la comunidad y en el lugar de trabajo, incluyendo, por ejemplo, la cancelación de grandes reuniones públicas y modificación de los entornos y horarios laborales para disminuir la densidad social y mantener un lugar de trabajo saludable en la mayor medida posible sin interrumpir los servicios esenciales. Permitir la introducción de políticas de licencia laboral que alineen los incentivos y faciliten la adeherencia a las intervenciones no farmacéuticas (NPI, por sus siglas en inglés) descritas anteriormente.

Todas esas estrategias basadas en la comunidad se deben usar en combinación con medidas individuales para el control de la infección, tales como el lavado de manos y el protocolo para el manejo de la tos.

Implementar estas intervenciones de manera oportuna y coordinada requerirá de una planificación anticipada. Las comunidades deben estar preparadas para las consecuencias en cascada de segundo y tercer orden de las intervenciones, tales como el ausentismo en el lugar de trabajo debido a responsabilidades relacionadas con el cuidado de niños si las escuelas envían a los estudiantes a sus casas y se cierran los programas de cuidado de niños.

Las decisiones en cuanto a las herramientas que deben utilizarse durante una pandemia deben basarse en la gravedad observada del evento, su impacto en subpoblaciones específicas, el beneficio esperado de las intervenciones, la viabilidad del éxito en la sociedad moderna, los costos directos e indirectos, y las consecuencias en la infraestructura crítica, prestación de atención médica y sociedad. Los elementos más controvertidos (por ej., el cierre prolongado de escuelas y programas de cuidado infantil) tal vez no sean necesarios en pandemias menos graves, pero estas medidas pueden salvar vidas durante pandemias graves. Así como las comunidades planifican y se preparan para mitigar los efectos de desastres naturales graves (por ej., huracanes), también deberían planificar y prepararse para mitigar los efectos de una pandemia grave.

Fundamento de las intervenciones no farmacéuticas propuestas

El uso de intervenciones no farmacéuticas para mitigar una epidemia en toda la comunidad tiene tres objetivos principales: 1) retrasar el crecimiento exponencial de casos incidentes y desviar la curva epidémica hacia la derecha con el objetivo de �comprar tiempo� para la producción y distribución de una vacuna adecuada para la cepa pandémica, 2) reducir el pico máximo epidémico, y 3) disminuir la cantidad total de casos incidentes, reduciendo de ese modo la morbilidad y mortalidad en la comunidad. En última instancia, el objetivo principal de la planificación para una pandemia es reducir la cantidad de personas infectadas. Las intervenciones no farmacéuticas pueden ayudar a reducir la transmisión de la influenza disminuyendo el contacto entre personas infectadas y sanas, disminuyendo de ese modo el número de contagios. Reducir la cantidad de personas infectadas, a su vez, disminuirá la necesidad de servicios de atención médica y minimizará el impacto de una pandemia en la economía y la sociedad. El repentino aumento de la necesidad de atención médica que tendría lugar después de una pandemia grave deficientemente mitigada puede solucionarse sólo de forma parcial incrementando la capacidad en los hospitales y otros establecimientos de atención médica. Reformar la demanda de servicios de atención médica mediante la aplicación de las MPI es un componente importante de la estrategia de mitigación en general. En práctica, esto significa reducir las exigencias sobre la infraestructura médica y de salud pública disminuyendo la demanda de servicios de atención médica en el pico máximo de la epidemia y durante la ola epidémica; distribuyendo la demanda adicional a lo largo un período más prolongado; y reduciendo, en la mayor medida posible, la demanda neta mediante la reducción del número de pacientes y gravedad de los casos.

Ninguna intervención que realice una campaña de vacunación masiva del público inadecuada reducirá drásticamente la transmisión cuando se la use aisladamente. El diseño de modelos matemáticos de escenarios de influenza pandémica en los Estados Unidos, sin embargo, sugiere que las estrategias para la mitigación de una pandemia que utilicen múltiples NPI pueden disminuir la transmisión considerablemente y que se pueden alcanzar reducciones aún mayores cuando dichas medidas se combinan con el uso selectivo de los medicamentos antivirales para el tratamiento y la profilaxis. Análisis preliminares recientes de ciudades afectadas por la pandemia de 1918 demuestran una asociación altamente significativa entre la aplicación temprana de intervenciones no farmacéuticas múltiples y las reducciones del pico máximo e índices de mortalidad en general. La aplicación racional selectiva y estratificada de intervenciones, especialmente si éstas pueden implementarse antes de que las epidemias locales hayan demostrado crecimiento exponencial, brinda la esperanza de poder mitigar los efectos de una pandemia grave. Para disminuir la transmisión en la mayor medida posible, será crítico dirigir simultáneamente las múltiples intervenciones a aquellos en el nexo de transmisión y estratificar su aplicación.

Planificación previa a una pandemia: Índice de gravedad de la pandemia

Esta guía introduce, por primera vez, un Índice de Gravedad de la Pandemia, el cual utiliza el índice de víctimas mortales como el factor crítico para determinar la gravedad de una pandemia (Figura A, extraída de la Figura 4 del texto principal y reimpresa aquí). El índice está diseñado para permitir la estimación del nivel de gravedad de una pandemia en una población para predecir con mayor precisión el impacto de una pandemia y elaborar recomendaciones en cuanto al uso de intervenciones de mitigación adecuadas para la gravedad de futuras pandemias de influenza.

Figura A. Índice de Gravedad de la Pandemia

Figura A. Índice de Gravedad de la Pandemia

Las futuras pandemias se clasificarán en cinco categorías diferenciadas de creciente gravedad (Categoría 1 a la 5). El Índice de Gravedad de la Pandemia le brinda a las comunidades una herramienta para la planificación de emergencia basada en el escenario que pueden utilizar para guiar los esfuerzos locales de preparación previa a una pandemia. Como consecuencia, las comunidades que se enfrenten a la llegada inminente de la enfermedad pandémica podrán realizar una evaluación de la gravedad de la pandemia para definir las intervenciones indicadas a implementar para mitigar una pandemia.

Uso de intervenciones farmacéuticas según la categoría de gravedad

Esta guía provisional propone una estrategia de mitigación en la comunidad que brinda recomendaciones sobre planificación para el uso de determinadas intervenciones no farmacéuticas (NPI, por sus siglas en inglés) según las categorías de gravedad de la influenza pandémica. Estas recomendaciones de planificación se realizan en base a una evaluación del posible beneficio que se obtenga de la implementación de estas medidas, comparado con las consecuencias en cascada de primer y segundo orden que puedan surgir de su aplicación. Las consecuencias en cascada de segundo y tercer orden son cadenas de efectos que pueden producirse a partir de la intervención y que pueden requerir planificación adicional e intervención para la mitigación. El término generalmente se refiere a consecuencias previsibles no intencionales de la intervención. Por ejemplo, que las escuelas envíen a los estudiantes a sus casas puede conllevar al efecto de segundo orden de ausentismo en el lugar de trabajo debido al cuidado de niños. El ausentismo en el lugar de trabajo y la pérdida de ingresos en el hogar subsiguientes podrían resultar especialmente problemáticos para individuos y familias que viven en los niveles de subsistencia o cerca del mismo. El ausentismo también podría conllevar a la interrupción de la producción de bienes y prestación de servicios esenciales para el funcionamiento de la comunidad.

Para las pandemias de categoría 4 o 5, se recomienda planificar el uso de las intervenciones no farmacéuticas listadas (Tabla A, extraída de la Tabla 2 del texto principal y reimpresa aquí). Además, el cierre de las escuelas, las actividades relacionadas con la escuela y de los programas de cuidado de niños, en combinación con la aplicación de medidas para reducir el contacto social fuera de la escuela y que estos niños se junten en la comunidad, deben comprender hasta 12 semanas de intervención en los escenarios más graves. Este enfoque de la planificación previa a una pandemia proporcionará un punto de partida para la preparación de respuesta de la comunidad. Las recomendaciones para el uso de estas medidas para pandemias de menor gravedad pueden incluir un subgrupo de estas mismas intervenciones y posiblemente por una duración más corta, como en el caso de las medidas de distanciamiento social para niños.

Tabla A. Resumen de la estrategia de mitigación en la comunidad según la gravedad de la pandemia

Tabla A. Resumen de la estrategia de mitigación en la comunidad según la gravedad de la pandemia

Generalmente no recomendada = A menos que haya un motivo contundente para poblaciones o jurisdicciones específicas, las medidas generalmente no se recomiendan para poblaciones enteras, debido a que las consecuencias adversas pueden ser mayores que los beneficios.

Considerar = Es importante considerar estas alternativas como parte de una estrategia de planificación prudente, teniendo en cuenta las características de la pandemia, tales como la tasa de enfermedad según grupo etario, distribución geográfica y la magnitud de las consecuencias adversas. Estos factores pueden variar a nivel global, nacional y local.

Recomendada = Generalmente recomendada como un componente importante de la estrategia de planificación.

*Todas estas intervenciones deberían utilizarse conjuntamente con otras medidas de control de la infección, incluyendo higiene de las manos, protocolo para el manejo de la tos y equipo personal de protección tal como máscaras para el rostro. Hay más información sobre medidas de control de infecciones disponible en www.pandemicflu.gov.

†Esta intervención puede combinarse con el tratamiento de individuos enfermos utilizando medicamentos antivirales y con campañas de vacunación, si los suministros están disponibles

§Muchos individuos que no están críticamente enfermos pueden ser tratados de forma segura en el hogar

¶La contribución realizada por el contacto con individuos infectados que no presentan síntomas a la transmisión de la enfermedad no es clara. Los miembros de hogares donde hayan personas enfermas pueden estar en mayor riesgo de contraer la enfermedad pandémica de otro de los miembros. Estos miembros de la familia pueden tener la enfermedad sin presentar síntomas y diseminar el virus de influenza que facilita la transmisión de la enfermedad en la comunidad. Por lo tanto, se recomendaría que los miembros de hogares con individuos enfermos permanecieran en casa.

**Para facilitar el cumplimiento y disminuir el riesgo de transmisión entre personas de la casa, se puede combinar esta intervención con la provisión de medicamentos antivirales para las personas del hogar, dependiendo de la disponibilidad, viabilidad de la distribución y eficacia de medicamentos; las recomendaciones para la política de profilaxis antiviral se incluyen en un documento de guía aparte.

��Considere una implementación a corto plazo de esta medida, es decir, menos de 4 semanas.

��Planifique una implementación prolongada de esta medida, es decir, de 1 a 3 meses; la duración real puede variar dependiendo de la transmisión en la comunidad ya que se espera que la ola pandémica tenga una duración de 6-8 semanas.

Desencadenantes para comenzar el uso de intervenciones no farmacéuticas

El momento de implementación de las distintas intervenciones no farmacéuticas influirá en su eficacia. Implementar estas medidas antes de la pandemia puede resultar en una carga económica y social sin beneficio para la salud pública y con el tiempo, puede resultar en “cansancio de la intervención” y deterioro de la adhesión pública. Por el contrario, implementar estas intervenciones después de que la enfermedad de la influenza pandémica se haya diseminado ampliamente en una comunidad puede limitar los beneficios para la salud pública que se obtienen al emplear estas medidas. Identificar el momento óptimo para comenzar el uso de estas intervenciones será un desafío ya que es necesario que la implementación sea lo suficientemente oportuna para evitar el drástico aumento inicial de la cantidad de casos y que dure el tiempo necesario para abarcar el pico máximo de la curva de la epidemia anticipada evitando a la vez el cansancio de la intervención.

Esta guía sugiere que el principal desencadenante de activación para comenzar las intervenciones sea la llegada y la transmisión del virus pandémico. Este desencadenante se define mejor como un grupo de casos de personas infectadas con un virus nuevo de influenza confirmados por el laboratorio y evidencia de la transmisión en la comunidad (es decir, casos epidemiológicamente relacionados pertenecientes a más de un grupo familiar).

Definir los límites geoespaciales-temporales adecuados para este grupo es complejo y debe reconocer que nuestra conexión como comunidades va más allá de la proximidad espacial e incluye la facilidad, rapidez y volumen de viajes entre jurisdicciones geopolíticas (por ej., a pesar de la distancia física, Hong Kong, Londres y Nueva York pueden estar más epidemiológicamente ligadas entre sí de lo que están con sus provincias/áreas rurales próximas). Con el objetivo de equilibrar la conexión y el tiempo óptimo, se propone que el desencadenante geopolítico sea definido como el grupo de casos que ocurran dentro de un estado de Estados Unidos o región epidemiológica próxima (por ej., un área metropolitana que se extienda más allá de los límites de un estado). Se reconoce que esta definición de �región� se presta para la interpretación; sin embargo, ofrece flexibilidad para los encargados de la toma de decisiones a nivel local y estatal mientras que acentúa la necesidad de coordinación regional en la planificación previa a una pandemia.

Desde una perspectiva de planificación previa a una pandemia, los pasos entre el reconocimiento de una amenaza de pandemia y la decisión de activar una respuesta son críticos para el éxito de la implementación. Por ello, un componente clave es el desarrollo de planes específicos de emergencia en respuesta ante una pandemia para cada escenario, que identifiquen al personal clave, los recursos críticos y los procesos. Para hacer énfasis en la importancia de este concepto, la sección de guía sobre desencadenantes introduce la terminología de Alerta, Estado de preparación, y Activar, que establecen los pasos clave para la intensificación de la acción de respuesta. Alerta se refiere a la notificación a los sistemas críticos y personal de su activación inminente, Estado de preparación alude al comienzo de los procesos de toma de decisiones para la activación inminente, incluyendo la movilización de recursos y de personal, y Activar se refiere a la implementación de las medidas específicas para la mitigación de la pandemia. La planificación previa a una pandemia en cuanto al uso de estas intervenciones debe estar orientada a reducir el tiempo de transición entre Alerta, Estado de preparación, y Activar. La velocidad de la transmisión puede determinar la cantidad de tiempo que se le asigna a los encargados de tomar las decisiones en cada modalidad, de la misma forma que lo hace la cantidad de tiempo que lleva implementar completamente la intervención una vez que una decisión para a la etapa Activar.

Para las pandemias más graves (Categorías 4 y 5), Alerta se implementa durante la Fase 5 de la OMS/Etapa 2 del Gobierno de EE.UU (brote humano confirmado en el exterior), y Estado de preparación se inicia durante la Fase 6 de la OMS/Etapa 3 del Gobierno de los EE.UU. (brotes humanos confirmados en múltiples ubicaciones en el exterior). Estado de espera se mantiene durante la Etapa 4 (primer caso humano en América del Norte), con la exepción del estado o región donde se identifica el grupo de casos de influenza pandémica en humanos confirmados por el laboratorio. La recomendación para ese estado o región es Activar las intervenciones no farmacéuticas appropiadas cuando se identifique un grupo con transmisión en la comunidad. Otros estados o regiones deben Activar las intervenciones apropiadas cuando identifiquen grupos de casos de influenza pandémica en humanos confirmados por el laboratorio con evidencia de transmisión en la comunidad en sus respectivas jurisdicciones.

Para las pandemias de categorías 1, 2 y 3, Alerta se declara durante la Etapa 3 del Gobierno de los EE.UU. La progresión por etapas a Estado de preparación a cargo de los estados y regiones se basa en la declaración de la Etapa 4 del gobierno de los EE. UU. y la identificación del primer caso(s) de influenza pandémica humana en los Estados Unidos. La progresión a Activar por parte de un determinado estado o región ocurre cuando ese estado o región identifica un grupo de casos de influenza pandémica humana confirmados por el laboratorio con evidencia de transmisión en su jurisdicción.

Duración de la implementación de intervenciones no farmacéuticas

Es importante enfatizar que mientras hayan individuos propensos en grandes cantidades, la diseminación de la enfermedad puede continuar. La inmunidad contra la infección con una cepa pandémica sólo puede adquirirse a partir del contagio natural o la inmunización con una vacuna eficaz. El análisis preliminar de información histórica de selectas ciudades de los EE.UU. durante la pandemia de 1918 sugiere que la duración de la implementación está significativamente asociada a los índices de mortalidad en general. La interrupción o disminución de la intensidad de las intervenciones mientras que el virus pandémico todavía se encontraba en circulación dentro de la comunidad estuvo temporalmente asociada con los aumentos en la mortalidad por neumonía e influenza en muchas comunidades.

Para fines de planificación, se recomienda que las comunidades estén preparadas para mantener las intervenciones hasta por 12 semanas, especialmente en el caso de pandemias de Categoría 4 o 5, donde las epidemias que recrudecen pueden tener un impacto significativo. No obstante, en el caso de las pandemias menos graves (Categoría 2 o 3), un período más breve de implementación puede servir para lograr los beneficios necesarios para la salud pública. Esta recomendación de planificación reconoce la incertidumbre en lo que respecta a la duración de la circulación de un virus pandémico en una determinada comunidad y la posibilidad de que la enfermedad recrudezca cuando el uso de intervenciones no farmacéuticas se limite o interrumpa, a menos que se logre la inmunidad de la población.

Problemas críticos para la aplicación de intervenciones no farmacéuticas

Se deben abordar varios asuntos de importancia para optimizar la planificación del uso de estas medidas. Estos asuntos incluyen el establecimiento de una vigilancia sensible y oportuna, la planificación y realización de ejercicios de múltiples niveles para evaluar la viabilidad de la implementación, y la identificación y establecimiento de sistemas adecuados de control y evaluación. Las pautas de políticas en el desarrollo relacionado con el uso de medicamentos antivirales para la profilaxis, el uso de equipos personales de protección en la comunidad y el trabajo, y el manejo seguro de personas enfermas en el hogar deben priorizarse como parte de futuros componentes de la estrategia de mitigación en la comunidad en general. Además, generar los materiales/contenido apropiado para la comunicación de riesgos y el medio eficaz para la distribución, solicitar apoyo y participación activa de la comunidad en decisiones estratégicas de planificación, y ayudar a los individuos y familias a satisfacer sus propias necesidades de preparación son factores críticos para alcanzar el éxito.

Evaluación del público de la viabilidad de la implementación y la adhesión

Una encuesta de opinión pública sobre las intervenciones de mitigación en la comunidad llevada a cabo por la Escuela de Salud Pública de Harvard entre una muestra nacionalmente representativa de adultos mayores de 18 años de edad en los Estados Unidos en septiembre y octubre del 2006, indicó que la mayoría de las personas encuestadas estaba dispuesta a seguir las recomendaciones de salud pública en cuanto al uso de las intervenciones no farmacéuticas, pero también reveló preocupaciones financieras y de otros tipos. Hay más información disponible sobre �Pandemic Influenza and the Public: Survey Findings� (Influenza pandémica y el público: Resultados de la encuesta) en www.keystone.org/Public_Policy/pandemic_control.html.

En el Proyecto de Compromiso Público sobre Medidas de Control de la Influenza Pandémica en la Comunidad (ver enlace en www.keystone.org/Public_Policy/pandemic_control.html), llevado a cabo en octubre y noviembre de 2006, se descubrió que aproximadamente dos tercios de tanto ciudadanos como interesados apoyaron todas las medidas no farmacéuticas. Casi la mitad de los ciudadanos e interesados apoyaron la implementación en el momento en que la influencia pandémica llegue por primera vez a los Estados Unidos, y aproximadamente un tercio del público apoyó la implementación cuando la influenza llegue por primera vez a sus estados.

A pesar de que los resultados que se obtuvieron en la encuesta y en el proyecto de compromiso público demuestran altos niveles de predisposición para seguir las recomendaciones de mitigación de la pandemia, se desconoce la forma en que el público reaccionaría cuando se produzca una pandemia. Es necesario interpretar cautelosamente estos resultados con anticipación a una pandemia grave que pudiera ocasionar un desajuste prolongado de la vida diaria y enfermedad generalizada en una comunidad. Asuntos como la capacidad de permanecer en casa en caso de enfermedad, la seguridad laboral y la protección de los ingresos fueron citados reiteradamente como factores críticos para asegurar el cumplimiento de estas medidas NPI.

Planificación para minimizar las cosecuencias de la estrategia de mitigación en la comunidad

Se reconoce que la implementación de ciertas NPI tendrá un impacto en las actividades diarias y vidas de los individuos y la sociedad. Por ejemplo, algunos individuos deberán permanecer en sus casas para cuidar niños o debido a la exposición a miembros enfermos de la familia, y para algunos niños, habrá una interrupción en su educación o acceso a los programas de comidas escolares. Estos impactos se producirán además de los impactos directos de la pandemia en sí. Las comunidades deben llevar a cabo una planificación adecuada para abordar las consecuencias de estas intervenciones y los efectos directos de la pandemia. Además, las comunidades deben identificar con antelación las personas para las cuales estas medidas pueden ser más difíciles de implementar, tales como poblaciones vulnerables y personas en riesgo (por ej., la gente que vive sola o son pobres/empleados pobres, ancianos [particularmente aquellos que no pueden salir de su hogar], indigentes, inmigrantes recientes, discapacitados, institucionalizados o presos). Para facilitar la preparación o para reducir las consecuencias adversas de estas intervenciones, se han incluido las Guías provisionales de planificación para mitigar la influenza pandémica en la comunidad (Ver apéndices 4-9) para proporcionar pautas claras de planificación adaptadas para las empresas y otros empleadores, programas de cuidado infantil, escuelas primarias y secundarias, facultades y universidades, organizaciones religiosas y comunitarias, e individuos y familias. También es crítico para las comunidades empezar a planificar sus estrategias de comunicación de riesgos. Esto incluye el compromiso público y mensajes para ayudar a los individuos, familias, empleadores y otros interesados a prepararse.

El Gobierno de los EE.UU. reconoce los importantes desafíos y los costos sociales que se impondrían a partir de la aplicación coordinada de las medidas descritas anteriormente. Es importante tener en cuenta, sin embargo, que si la experiencia de la pandemia de 1918 es pertinente, lo más seguro es que el distanciamiento social y otras estartegias NPI sean implementadas en la mayoría de las comunidades en algún momento durante la pandemia. Es posible que dichas intervenciones se implementen de una manera descoordinada, inoportuna e inconsistente que impondría costos económicos y sociales similares a los impuestos por intervenciones estratégicamente implementadas pero con una eficacia drásticamente reducida. El desarrollo de pautas provisionales claras de preparación previa a una pandemia que definan una estrategia coordinada, basadas en la mejor evidencia científica disponible, ofrece a las comunidades mejores probabilidades de asegurar los beneficios que la implementación de dichas estrategias puede proporcionar. A medida que los estados y las comunidades locales pongan a prueba las posibles herramientas para responder a una pandemia, más se aprenderá de las realidades prácticas de su implementación. Las recomendaciones provisionales serán actualizadas acordemente.

Evaluación e implementación de las intervenciones de mitigación en la comunidad

Debido a que pocas comunidades han sufrido desastres de la magnitud de una pandemia grave, la realización de ejercicios y simulacros es crítica para evaluar la eficacia de los planes. Una pandemia grave representaría un desafío para todas las facetas del gobierno y las funciones de la comunidad. Se necesita una planificación previa para asegurar una estrategia de comunicaciones coordinada y la continuidad de los servicios esenciales. Mediante la realización de ejercicios realistas que tengan en cuenta los efectos de estas intervenciones propuestas y las consecuencias en cascada de segundo y tercer orden se identificarán las deficiencias en la planificación y en los recursos.

Necesidades de investigación

Se reconoce que hace falta mayor investigación para validar las intervenciones propuestas, evaluar su eficacia e identificar las consecuencias adversas. Esta investigación se llevará a cabo lo más pronto posible y se utilizará para proporcionar pautas actualizadas según sea necesario. En este documento se detalla una agenda de la investigación propuesta.

Conclusiones

La planificación y preparación para implementar las estrategias de mitigación durante una pandemia son tareas complejas que requieren la participación de todos los niveles del gobierno y todos los segmentos de la sociedad. Las estrategias de intervención a nivel comunitario requerirán acciones específicas por parte de los individuos, familias, empleadores, escuelas y otras organizaciones. La construcción de una base de preparación comunitaria e individual y familiar, y el desarrollo y distribución de comunicaciones de riesgos eficaces para el público previo a una pandemia son aspectos críticos. Si se los toma con seriedad, estos esfuerzos darán como resultado un aumento de la capacidad para responder no sólo ante una pandemia de influenza sino también ante un montón de otros peligros y amenazas. El desafío es enorme, pero las consecuencias de enfrentar una pandemia grave sin estar preparados será intolerable. Proponemos esta guía provisional de planificación previa a una pandemia como un paso en nuestro compromiso con el desafío de mitigar una pandemia construyendo y aumentando la capacidad de resistencia de la comunidad.

II. Introducción

Una pandemia grave en una población completamente vulnerable, como la pandemia de 1918 o una de incluso mayor gravedad, con limitadas cantidades de medicamentos antivirales y vacuna prepandémica representa el peor escenario para la planificación y preparación para una pandemia.1 No obstante, debido a que las pandemias son imprevisibles en cuanto a su duración, comienzo y gravedad, las comunidades deben planificar y prepararse para el espectro de gravedad pandémica que pudiera tener lugar. El objetivo de este documento es proporcionar pautas provisionales de planificación para la implementación de las combinaciones de intervenciones farmacéuticas y no farmacéuticas (NPI) que actualmente se consideran más eficaces para mitigar el impacto de una pandemia de influenza en una amplia gama de escenarios de distinta gravedad.

Las estrategias de la comunidad para la mitigación de la pandemia de influenza respaldan las metas de la respuesta del Gobierno Federal ante la influenza pandémica de limitar la diseminación de una pandemia; mitigar la enfermedad, sufrimiento y muerte; y mantener la infraestructura y disminuir el impacto en la economía y funcionamiento de la sociedad.2 En una pandemia, el imperativo global para la salud pública debe ser reducir la morbilidad y mortalidad. Desde una perspectiva de salud pública, si no logramos proteger la salud humana lo más probable es que no logremos nuestras metas de preservar el funcionamiento social y mitigar las consecuencias sociales y económicas de una pandemia grave.3-8

Una pandemia grave podría saturar gravemente los servicios de atención médica en los Estados Unidos y desafiar el sistema de cuidado de la salud de nuestra nación.9-11 Para preservar la mayor cantidad de vidas posibles, es esencial mantener si interrupciones el funcionamiento del sistema de cuidado de la salud y brindar la mejor atención médica posible.12 El pico máximo de la demanda de servicios de atención médica proyectado, incluyendo admisiones en unidades de cuidados intensivos (ICU) y el número de individuos que requieran asistencia respiratoria mecánica, superaría ampliamente los inventarios actuales de activos físicos (capacidad de los servicios de emergencia, camas hospitalarias, camas en ICU, y equipos de asistencia respiratoria) y la cantidad de profesionales de atención médica (enfermeros y médicos). El enfoque más prudente, por lo tanto, sería aumentar la capacidad médica para actuar en casos de emergencia lo máximo posible mientras se reduce la demanda anticipada de servicios limitando la transmisión de la enfermedad. Retrasar un aumento acelerado de casos y reducir el pico máximo de la epidemia lo máximo posible permitiría una mejor correspondencia entre la cantidad de personas enfermas que requieren hospitalización y la capacidad de la nación para brindar atención médica a dichas personas (ver Figura 1).

Las principales estrategias para combatir la influenza son 1) vacunación, 2) tratamiento de individuos infectados y profilaxis de los individuos expuestos con medicamentos antivirales contra la influenza, y 3) implementación de medidas de control de la infección y distanciamiento social.5, 7, 8, 13, 14 La única intervención más eficaz será la vacunación. Sin embargo, es altamente improbable que una vacuna adecuada esté disponible al comienzo de una pandemia a menos que se desarrolle una vacuna que proporcione un amplio espectro de protección.15-18 Con la tecnología actual de producción de vacunas, una vacuna para la cepa pandémica no estaría diponible hasta al menos 4 a 6 meses después del inicio de la pandemia, aunque es posible que este lapso sea reducido en el futuro. Además, una vez que se haya desarrollado una vacuna eficaz para la pandemia y se esté produciendo, es probable que las cantidades sean limitadas debido a los procesos de producción y no sean suficientes para cubrir a la población entera. La vacuna prepandémica puede estar disponible al comienzo de una pandemia, pero no hay garantía de que sea eficaz contra la emergente cepa pandémica. Incluso si una vacuna prepandémica efectivamente demuestra ser eficaz, las reservas proyectadas de dicha vacuna serían suficientes sólo para una pequeña parte de la población de EE.UU.

Estas realidades significan que debemos estar preparados para enfrentar la primera ola de la próxima pandemia sin la vacuna, la mejor medida de combate, y posiblemente sin las cantidades adecuadas de medicamentos antivirales.19 Además, se desconoce si los medicamentos antivirales serán eficaces contra una futura cepa pandémica. Es necesario que, durante una pandemia, las decisiones en cuanto a la manera de proteger al público antes de que se encuentre disponible una vacuna eficaz deben basarse en información científica, consideraciones éticas, consideración de la perspectiva del público de las medidas de protección y su impacto en la sociedad, y en el sentido común. La evidencia para determinar las mejores estrategias para proteger a las personas durante una pandemia es muy limitada. Es necesario examinar información retrospectiva de pandemias pasadas de influenza y las conclusiones que de ella se desprenden, y analizarlas dentro del contexto de la sociedad moderna. Es posible que pocas de esas conclusiones sean completamente generalizables; sin embargo, pueden informar suposiciones contemporáneas de planificación. Cuando se integren estas suposiciones a los modelos matemáticos actuales, es necesario reconocer las limitaciones, como se hizo en un informe reciente del Instituto de Medicina.20

Este documento proporciona pautas de planificación previa a una pandemia para la selección y aplicación oportuna de las INP elegidas, además de recomendaciones para su uso dependiendo de la gravedad de una futura influenza pandémica. A pesar de que no es posible, antes de la emergencia, predecir con certeza la gravedad de una pandemia, la identificación temprana y rápida del virus y grupos iniciales de casos humanos puede brindar indicios sobre su posible gravedad y determinar la respuesta inicial de salud pública. El factor determinante de la gravedad de una pandemia es su mortalidad asociada.21-27 Esta puede definirse mediante el índice de víctimas mortales o el índice de mortalidad en exceso, parámetros clave que pueden estar disponibles inmediatamente después del surgimiento de una cepa pandémica a partir de investigaciones sobre los brotes iniciales o de información proveniente de la vigilancia de rutina. Otros factores, tal como la eficacia de la transmisión, son también importantes para tener en cuenta.

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) desarrollaron esta guía con el aporte de otras agencias federales, interesados clave y socios, incluyendo un grupo de trabajo de funcionarios de salud pública y otros interesados (ver Apéndice 2, Proceso de desarrollo de la guía provisional). Se propone un marco de mitigación en la comunidad basado en una estrategia de mitigación estratificada selectiva temprana que involucra la aplicación dirigida temprana y consistente de múltiples medidas no farmacéuticas parcialmente eficaces durante una ola pandémica.20, 28-33 Estas intervenciones incluyen lo siguiente:

Aislamiento y tratamiento (según sea apropiado) con medicamentos antivirales contra la influenza de todas las personas con influenza confirmada o portadoras de la misma. El aislamiento puede llevarse a cabo en el hogar o en un establecimiento de atención médica, dependiendo de la gravedad de la enfermedad del individuo y/o la capacidad actual de la infraestructura de atención médica.

Cuarentena domiciliaria voluntaria de miembros de hogares con casos confirmados o portadores de influenza y consideración de la aplicación de de esta intervención conjuntamente con el uso profiláctico de medicamentos antivirales, siempre y cuando existan las cantidades suficientes de medicamentos eficaces y que los medios viables de distribución de los mismos esté en marcha.

Cierre de escuelas (incluyendo escuelas públicas y privadas así como facultades y universidades), de actividades relacionadas con la escuela y de programas para el cuidado de niños, junto con la protección de los niños y adolescentes mediante el distanciamiento social en la comunidad para alcanzar reducciones del contacto social fuera de la escuela y la interacción en la comunidad.

Uso de medidas de distanciamiento social para reducir el contacto entre adultos en la comunidad y en el lugar de trabajo, incluyendo, por ejemplo, la cancelación de grandes reuniones públicas y modificación de los entornos y horarios laborales para disminuir la densidad social y mantener un lugar de trabajo saludable en la mayor medida posible sin interrumpir los servicios esenciales. Permitir la introducción de políticas de licencia laboral que alineen los incentivos y faciliten la adeherencia a las intervenciones no farmacéuticas (NPI, por sus siglas en inglés) descritas anteriormente.

La eficacia de las medidas individuales de control de la infección (por ej., el protocolo para el manejo de la tos, higiene de las manos) y el rol que cumplen las mascarillas quirúrgicas o respiradores en la prevención de la transmisión de influenza se deconocen actualmente. No obstante, el protocolo para el manejo de la tos y la higiene de las manos serán universalmente recomendados, y el uso de mascarillas quirúrgicas y respiradores será apropiado en algunos entornos (una guía específica para el uso de mascarillas para el rostro y respiradores está próxima a publicarse, así como una guía para los lugares de trabajo; estarán disponibles en www.pandemicflu.gov).

El Gobierno de los EE.UU. reconoce los importantes desafíos y los costos sociales que se impondrían a partir de la aplicación coordinada de las medidas descritas anteriormente. 2, 10, 34 Es importante tener en cuenta, sin embargo, que si la experiencia de la pandemia de 1918 es pertinente, lo más seguro es que el distanciamiento social y otras estartegias NPI sean implementadas en la mayoría de las comunidades en algún momento durante la pandemia. Es posible que dichas intervenciones se implementen de una manera descoordinada, inoportuna e inconsistente que impondría costos económicos y sociales similares a los impuestos por intervenciones estratégicamente implementadas pero con una eficacia drásticamente reducida. El desarrollo de pautas provisionales claras de preparación previa a una pandemia que definan una estrategia coordinada, basadas en la mejor evidencia científica disponible, ofrece a las comunidades mejores probabilidades de asegurar los beneficios que la implementación de dichas estrategias puede proporcionar. A medida que los estados y las comunidades locales pongan a prueba las posibles herramientas para responder a una pandemia, más se aprenderá de las realidades prácticas de su implementación. Las recomendaciones provisionales serán actualizadas acordemente.

Este documento sirve como una guía provisional de planificación de salud pública para las jurisdicciones estatales, locales, territoriales y tribales en el desarrollo de planes para utilizar las intervenciones de mitigación en la comunidad como respuesta a una posible pandemia de influenza en los Estados Unidos. Dada la escasez de evidencia de la eficacia de algunas de las intervenciones y las posibles consecuencias socioeconómicas, algunas intervenciones pueden provocar amplio desacuerdo y críticas.20 Algunas intervenciones que pueden ser herramientas muy útiles en el marco de una estrategia de control de una enfermedad deberán ser aplicadas cautelosamente para equilibrar las realidades socioeconómicas del funcionamiento de la comunidad. Los CDC periódicamente revisarán este documento y, según sea apropiado, emitirán actualizaciones en base a los resultados de varios estudios históricos, epidemiológicos y de campo que se encuentran en curso. Las pautas para la respuesta deberán mantenerse flexibles y probablemente requerirán modificaciones durante una pandemia debido a que habrá más información disponible y será posible determinar si las medidas de mitigación de la pandemia en curso resultan útiles para cumplir su objetivo. Es necesario que las personas a cargo de la planificación para una pandemia establezcan requisitos para la recopilación de información a nivel de la comunidad durante una pandemia y desarrollen una herramienta o proceso de prueba para obtener una evaluación precisa de las medidas de mitigación de la pandemia en tiempo real y posterior a la ola, conjuntamente con pautas para la modificación.

Será necesario que las comunidades se preparen con anticipación si desean lograr una introducción rápida y coordinada de las medidas descritas a la vez que mitigan las posibles consecuencias significativas en cascada de segundo y tercer orden de las intervenciones en sí. Las consecuencias en cascada de segundo y tercer orden son cadenas de efectos que pueden producirse a partir de la intervención y que pueden requerir planificación adicional e intervención para la mitigación. Los términos generalmente se refieren a consecuencias previsibles no intencionales de la intervención. Por ejemplo, que las escuelas envíen a los estudiantes a sus casas puede conllevar al efecto de segundo orden de ausentismo en el lugar de trabajo debido al cuidado de niños. El ausentismo en el lugar de trabajo y la pérdida de ingresos en el hogar subsiguientes podrían resultar especialmente problemáticos para individuos y familias que viven en los niveles de subsistencia o cerca del mismo. El ausentismo también podría conllevar a la interrupción de la producción de bienes y prestación de servicios esenciales para el funcionamiento de la comunidad. Si las comunidades no están preparadas para estos efectos adversos, la capacidad del público para cumplir con las medidas propuestas, y por lo tanto, la capacidad de las medidas para disminuir el sufrimiento y muertes podrían verse afectadas.

Los gobiernos federal, estatales, locales, territoriales y tribales y el sector privado todos cumplen roles importantes e interdependientes en la preparación para, respuesta ante y recuperación de una pandemia. Para mantener la confianza del público y para sumar el apoyo de los ciudadanos a los esfuerzos de mitigación, los funcionarios públicos en todos los niveles del gobierno deben proporcionar pautas precisas y consistentes útiles para la planificación y pueden ayudar a todos los segmentos de la sociedad a reconocer y comprender la medida en la cual sus acciones colectivas determinarán el curso de una pandemia. El posible éxito de las intervenciones de mitigación en la comunidad depende de la construcción de una base de preparación comunitaria e individual y familiar. Para facilitar la preparación, se han incluido como apéndices las Guías provisionales de planificación para mitigar la influenza pandémica en la comunidad para proporcionar pautas de planificación amplias pero adaptadas para las empresas y otros empleadores, programas de cuidado infantil, escuelas primarias y secundarias, facultades y universidades, organizaciones religiosas y comunitarias, e individuos y familias (Ver apéndices 4-9). Ver también la Guía de preparación, respuesta y recuperación de la influenza pandémica para infraestructura fundamental y recursos clave del Departamento de Seguridad Nacional (disponible en www.pandemicflu.gov/plan/pdf/cikrpandemicinfluenzaguide.pdf).

Planificación para la preparación global y en EE.UU.

Las estrategias sugeridas que se incluyen en este documento concuerdan con las fases de una pandemia de la Organización Mundial de la Salud (OMS).35 La OMS ha definido seis fases, antes y después de una pandemia, que están relacionadas con las características del nuevo virus de influenza y su diseminación en la población (ver Apéndice 2. Fases de una pandemia de la OMS/Etapas de una pandemia del Gobierno de los EE.UU.). Este documento específicamente proporciona pautas de planificación previa a una pandemia para el uso de intervenciones no farmacéuticas en la Fase 6 de la OMS. Estas fases se describen a continuación:

Período interpandémico

Fase 1: No se han detectado nuevos subtipos del virus de influenza en seres humanos. Un subtipo de virus de influenza que ha ocasionado infección en humanos puede estar presente en animales. Si está presente en animales, el riesgo de enfermedad en humanos se considera bajo.

Fase 2: : No se han detectado nuevos subtipos del virus de influenza en seres humanos. Sin embargo, un subtipo del virus de influenza animal que circula, representa una amenaza considerable de enfermedad humana.

Período de alerta de pandemia

Fase 3: Se detecta uno o varios casos de infección humana con un nuevo subtipo, pero sin contagio de persona a persona, o como máximo casos aislados de contagio a un contacto cercano.

Fase 4: Se detecta uno o varios grupos reducidos con transmisión limitada de persona a persona pero la diseminación es muy localizada, lo cual indica que el virus no está bien adaptado a los seres humanos.

Fase 5: Se detecta uno o varios grupos más grandes pero la diseminación de persona a persona sigue siendo localizada, lo que sugiere que el virus mejora progresivamente su adaptación a los seres humanos, pero tal vez no es completamente transmisible aún (riesgo de pandemia considerable).

Período pandémico

Fase 6: Fase pandémica: transmisión incrementada y permanente en la población general.

Las fases de la OMS proporcionan enunciados concisos acerca del riesgo global de pandemia y proporciona puntos de referencia para medir las capacidades de respuesta globales. Sin embargo, para describir el enfoque de la respuesta ante una pandemia del Gobierno de los EE.UU., es más útil diferenciar las etapas de un brote en términos de la amenaza inmediata y específica que representa un virus pandémico para la población de los EE.UU.2 Las siguientes etapas proporcionan un marco para las medidas del Gobierno Federal:

Etapa 0: Nuevo brote en animales domésticos en un país en riesgo

Etapa 1: Presunto brote humano en el exterior

Etapa 2: Brote humano confirmado en el exterior

Etapa 3: Brotes humanos generalizados en múltiples ubicaciones en el exterior

Etapa 4: Primer caso humano en América del Norte

Etapa 5: Diseminación por todo el territorio de los Estados Unidos

Etapa 6: Recuperación y preparación para olas posteriores

Utilizando el enfoque del Gobierno Federal, este documento proporciona pautas de planificación previa a una pandemia desde la Etapa 3 a la 5 para una progresión paso a paso de las actividades, desde la preparación previa a la implementación, la posterior preparación activa para el comienzo de las intervenciones no farmacéuticas, hasta la implementación en sí.

III. Fundamento de las intervenciones no farmacéuticas propuestas

Los tres objetivos principales del uso de intervenciones no farmacéuticas para mitigar una epidemia en toda la comunidad son: 1) retrasar el crecimiento exponencial de casos incidentes y desviar la curva epidémica hacia la derecha con el objetivo de �comprar tiempo� para la producción y distribución de una vacuna adecuada para la cepa pandémica, 2) reducir el pico máximo epidémico, y 3) disminuir la cantidad total de casos incidentes, reduciendo de ese modo la morbilidad y mortalidad en la comunidad (Figura 1). Estos tres objetivos principales de mitigación de la epidemia pueden lograrse mediante el enfoque en la única meta de salvar vidas reduciendo la transmisión. Las intervenciones no farmacéuticas pueden ayudar a reducir la transmisión de la influenza disminuyendo el contacto entre personas infectadas y sanas, disminuyendo así el número de contagios. Reducir la cantidad de personas infectadas, a su vez, disminuirá la necesidad de servicios de atención médica y minimizará el impacto de una pandemia en la economía y la sociedad. El repentino aumento de las necesidades de atención médica que tendría lugar durante una pandemia grave deficientemente mitigada puede solucionarse sólo de forma parcial incrementando la capacidad en los hospitales y otros establecimientos de atención médica. Por ello, reformar la demanda de servicios de atención médica mediante la aplicación de las MPI es un componente importante de la estrategia en general de mitigación de una pandemia grave.

Principios de la transmisión de la enfermedad

Disminución del número reproductivo básico, R0

El número reproductivo básico, R0, es la cantidad promedio de infecciones nuevas que una persona infectada típica provocará durante el curso de su infección en una población completamente vulnerable en la ausencia de intervenciones.36-38 El R0 no es una propiedad intrínseca del agente infeccioso sino una característica epidémica del agente que actúa en un huésped específico en un determinado medio. Para cualquier duración de la infección y estructura de contacto dadas, el R0 proporciona una medida de la transmisibilidad de un agente infeccioso. Modificaciones en el agente patógeno, el huesped o en las redes de contactos pueden dar como resultado cambios en el R0 y por lo tanto en la forma de la curva epidémica. En términos generales, a medida que aumenta el R0, las epidemias presentan un aumento más abrupto en la curva de casos, un pico máximo más alto en la tasa de enfermedad (tasa de ataque clínico), una duración más breve y un porcentaje mayor de individuos infectados en la población antes de que los efectos de la inmunización masiva comiencen a ejercer una influencia (en redes de contactos homogéneas, los efectos de la inmunidad masiva deberían imponerse cuando el porcentaje de la población infectada o de otro modo considerada inmune sea equivalente a 1 – 1/ R0). Rt es el cambio en el número reproductivo en un punto de tiempo determinado. Por lo tanto, como se muestra en la Figura 2, los tres objetivos principales de la mitigación de una pandemia se lograrán disminuyendo el Rt, mediante la reducción de la vulnerabilidad del huésped (a través de la vacunación o la implementación de medidas individuales de control de la infección) o mediante la reducción de la transmisión limitando la cantidad de oportunidades de exposición y contagio (a través de la implementación de intervenciones no farmacéuticas en toda la comunidad).39El diseño de modelos matemáticos de escenarios de influenza pandémica en los Estados Unidos sugiere que las estrategias para mitigar la pandemia que utilicen las NPI aisladamente y en combinación con otras medidas médicas pueden disminuir el Rt.20, 28-31, 40 Esta posibilidad de disminuir el Rt es el fundamento de la aplicación temprana, selectiva y estratificada de intervenciones no farmacéuticas a nivel comunitario como componentes clave de la respuesta de salud pública.

Influenza: Contagiosidad y transmisibilidad

Asumiendo que la cepa de influenza pandémica tendrá una dinámica de transmisión semejante a la de la influenza de temporada y recientes cepas de influenza pandémica, los desafíos para el control de la infección serán considerables. Los factores responsables de estos desafíos incluyen: 1) un período corto de incubación (promedio de 2 días, rango de 1-4 días); 2) el comienzo de la diseminación viral (y presuntamente de la contagiosidad) previa a la aparición de los síntomas; y 3) la ausencia de signos y síntomas clínicos específicos que se puedan utilizar para distinguir de forma fiable infecciones de influenza de otras causas de enfermedades respiratorias.41, 42 A pesar de que los puntos de referencia de una cepa pandémica no se conocen hasta su aparición, los pacientes con influenza pueden diseminar el virus antes del comienzo de los síntomas clínicos y pueden empezar a contagiar un día antes de la aparición de la enfermedad. La mayoría de las personas infectadas con influenza desarrollan enfermedades sintomáticas (fiebre de 100.4° F o más alta, además de tos o dolor de garganta), y la cantidad de virus que diseminan se correlaciona con su temperatura; no obstante, de un tercio a la mitad de dichas personas infectadas pueden presentar una infección muy leve o asintomática. Esta posibilidad es importante debido a que incluso individuos aparentemente saludables que no se reconocen como enfermos con influenza pueden ser contagiosos para otros.

Implementación temprana y selectiva de intervenciones

La posibilidad de transmisión significativa de influenza pandémica por parte los individuos asintomáticos o mínimamente sintomáticos a sus contactos sugiere que los esfuerzos para limitar la transmisión en la comunidad que se enfoquen sólo en los individuos sintomáticos darían como resultado una disminución en la capacidad para mitigar los efectos de una pandemia. Además, el breve tiempo de intergeneración de la enfermedad de la influenza sugiere que sería necesario identificar rápidamente a los miembros de hogares que convivan con un individuo enfermo (quienes están por ende en un riesgo elevado de infección con el virus pandémico) para implementar la intervención apropiada y limitar la diseminación en la comunidad.20, 28-31, 40 Cálculos recientes sugirieron que mientras que el número reproductivo de la mayoría de las cepas es menor que 2, el tiempo de intergeneración puede ser tan corto como 2.6 días. Estos parámetros predicen que en la ausencia de medidas para la mitigación de la enfermedad, el número de casos de influenza epidémica se duplicará cada 3 días aproximadamente, o será diez veces mayor aproximadamente cada 1-2 semanas. Dado el potencial de crecimiento exponencial de una pandemia, es razonable esperar que el momento de aplicación las intervenciones será crítico. Planificar una respuesta de la comunidad caracterizada por la implementación reactiva de estas medidas puede limitar su eficacia en general. En una pandemia, se esperaría que las medidas aplicadas antes resultaran más eficaces que las mismas medidas aplicadas después de que la pandemia se haya establecido por completo. Aunque sujetos a muchas limitaciones, los modelos matemáticos que exploraron las posibles estrategias de mitigación que hacen uso de la vacuna, medicamentos antivirales y otras medidas de control de la infección y distanciamiento social en un brote de influenza identificaron factores clave para el éxito relacionados con el tiempo.20, 28, 31 Estos resultados sugieren que la eficacia de las estrategias para la mitigación de una pandemia disminuirá rápidamente a medida que la tasa de enfermedad cumulativa previa a la implementación ascienda por encima del 1 por ciento de la población en un área afectada. Por lo tanto, es muy probable que una planificación de emergencia previa a una pandemia que se base en escenarios para la implementación temprana y selectiva de las intervenciones no farmacéuticas brinde las mejores probabilidades de que una respuesta de salud pública resulte eficaz.

Para resumir, el aislamiento de individuos enfermos reducirá la transmisión de la enfermedad después de que dichos individuos sean identificados. Sin embargo, la influenza es una enfermedad en la que la persona infectada puede diseminar el virus antes de la aparición de los síntomas y por lo tanto son potencialmente infecciosas aproximadamente 1 día antes de conventirse en sintomáticas. Además, no todos los individuos serán identificados debido a que los casos leves o asintomáticos pueden ser relativamente comunes. Las estrategias de aislamiento son por lo tanto, como mucho, una solución parcial. Del mismo modo, la cuarentena voluntaria de miembros de hogares con personas enfermas facilitará el cierre de cadenas de transmisión, pero las estrategias de cuarentena son limitadas al punto que sólo pueden implementarse después de haberse identificado los casos. Por consiguiente, sólo un porcentaje de las cadenas de transmisión serán interrumpidas de este modo. Dados los tiempos de generación muy breves (tiempo entre un caso primario y un secundario) observados en la influenza y el hecho de que el pico máximo de contagiosidad tiene lugar cerca del momento de aparición de los síntomas, la identificación de los casos y la implementación simultánea del aislamiento y la cuarentena deben ocurrir muy rápidamente o la eficacia de estas estrategias disminuirá de manera significativa.

Terapia antiviral/Profilaxis

Hay disponibles cuatro agentes antivirales contra la influenza aprobados en los Estados Unidos: amantadine, rimantadine, zanamivir y oseltamivir. El rol de los medicamentos antivirales contra la influenza como terapia para individuos sintomáticos es principalmente mejorar los resultados individuales no limitar la futura transmisión de la enfermedad; aunque, ensayos clínicos recientes demostraron que la profilaxis de contactos en el hogar de individuos sintomáticos con inhibidores de neuraminidasa puede reducir la transmisión en el hogar. 43-48

Las reservas actuales de medicamentos antivirales se consideran inadecuadas para respaldar la profilaxis antiviral de miembros de hogares con individuos enfermos.49, 50 Es más, la viabilidad de proporcionar rápidamente (dentro de 48 horas después de la exposición) estos medicamentos a individuos enfermos y aquellos que conviven con individuos enfermos no se ha evaluado aún y es necesario desarrollar los mecanismos para llevar a cabo dicha distribución. Como con el uso de medicamentos antivirales para el tratamiento, existen preocupaciones en cuanto al surgimiento de resistencia si el uso de medicamentos antivirales para profilaxis se vuelve generalizado.51, 52 A pesar de que los modelos matemáticos ilustran los efectos aditivos que la profilaxis antiviral ofrece en la reducción de la transmisión de la enfermedad, estos desafíos deben estar orientados a hacer de esta una medida realista para su implementación durante una pandemia.20 Futuras actualizaciones de esta guía abordarán las preocupaciones relacionadas con la viabilidad e incorporarán toda recomendación nueva en cuanto al uso de profilaxis antiviral para miembros de hogares con individuos enfermos.

Dirigir las intervenciones aprovechando la heterogeneidad de la transmisión de la enfermedad

Nuestra interconexión social proporciona una red de transmisión de enfermedad para que una pandemia se disemine.50, 53-58 Existe variación con respecto a la conexión social y contribución a la transmisión de la enfermedad individuales. Dicha distribución es característica de una red "libre de escala". Una red libre de escala es una en la cual la conectividad entre nodos sigue una distribución en la que existen unos pocos nodos altamente conectados y un número mayor de nodos menos conectados. Los viajes aéreos constituyen un ejemplo de este concepto. En este ejemplo, existe una cantidad relativamente pequeña de aeropuertos grandes principales que se encuentran altamente conectados mediante numerosos vuelos que se originan en o que conectan a una cantidad mucho mayor de aeropuertos pequeños regionales que tienen un número limitado de vuelos y un grado mucho menor de conexión con el resto de los aeropuertos. Debido a las diferencias en conectividad, el cierre de un aeropuerto principal, comparado con el cierre de un aeropuerto pequeño regional, tendría un efecto desproporcionadamente mayor en los viajes aéreos. Dada la variación de la conexión social y su contribución con la formación de redes de transmisión de la enfermedad, es útil identificar los nodos de alta conectividad ya que eliminando la transmisión en esos nodos se podría reducir la transmisión de la enfermedad más eficazmente.

Densidad social

Una medida para disminuir la transmisión de un virus de influenza es aumentar las distancias entre las personas en los entornos laborales, comunitarios y escolares.31, 50, 59 Las escuelas y guarderías infantiles representan los más socialmente densos de estos entornos. La densidad social es mayor en aulas preescolares, con pautas para la densidad ocupacional especificada en 35-50 pies cuadrados por niño.60, 61 Las pautas publicadas para el tamaño de las aulas basadas en la cantidad de estudiantes y un docente recomienda para aulas de escuelas primarias y secundarias densidades de 49 y 64 pies cuadrados por persona, respectivamente.62 Hay más espacio por persona en los ambientes laborales y de atención médica, con una alta variabilidad de un ambiente a otro; por ejemplo, la densidad ocupacional en hospitales es de 190 pies cuadrados aproximadamente por persona.63 Los edificios de oficinas y las grandes tiendas de venta por menor tienen un promedio de densidad ocupacional de 390-470 pies cuadrados por persona.64, 65 Los hogares representan los entornos con menor densidad social (densidad ocupacional promedio de 734 pies cuadrados por persona en residencias unifamiliares).66

El transporte público, incluyendo subterráneos y autobuses, representa otro ambiente socialmente denso. Hubo en promedio 32.8 millones de viajes de pasajeros no relacionados por semana en todo el transporte público de todo el territorio de los Estados Unidos en el 2004�casi 20 millones de los cuales fueron en autobus.67 Más de la mitad de estos 32.8 millones de viajes de pasajeros están relacionados con el trabajo (54 por ciento) y aproximadamente el 15 por ciento de estos viajes están relacionados con la escuela.68 Por día, se utilizan 144,000 vehículos de transporte público, incluyendo 81,000 autobuses.

Más de la mitad de los niños que asisten a la escuela (K-12, primaria y secundaria) en los Estados Unidos viajan en autobuses escolares�lo que equivale a aproximadamente 58 millones de viajes por día (hasta la escuela y de vuelta a casa).69 La cantidad de colegiales que viajan en autobuses escolares y transporte público durante un día de escuela duplica la cantidad de personas que utilizan todos los medios de transporte público en los Estados Unidos en términos del número de viajes y de individuos en un día de semana.

Focalización en las escuelas, centros de cuidado infantil y niños

Algunos factores biológicos, sociales, y relativos a la maduración hacen que los niños adquieran especial importancia en la transmisión de la influenza. Los niños que no tienen inmunidad preexistente a los virus de influenza en circulación son más susceptibles que los adultos al contagio y, en comparación con los adultos, son responsables de una transmisión secundaria de mayor alcance en los hogares.70, 71 Comparados con los adultos, los niños normalmente esparcen una mayor cantidad de virus de influenza, y los esparcen por un período más prolongado. Además, no tienen habilidad para manejar sus propias secreciones, y están en contacto cercano con muchos otros niños la mayor parte del día en la escuela. Las escuelas, en particular, evidentemente actúan como puntos de amplificación de epidemias de influenza comunitaria de temporada, y se estima que los niños desempeñan un rol importante en la introducción y transmisión del virus de la influenza en sus hogares.20, 27, 70-76, 78 Un ensayo clínico reciente demostró que la eliminación de una cantidad comparativamente modesta de escolares de la pileta de transmisión a través de la vacunación (vacunación del 47 por ciento de los alumnos con una vacuna atenuada de virus vivos de una eficacia comprobada en ensayo independiente no mayor al 57 por ciento) provocó reducciones significativas en los resultados asociados a la influenza en los hogares de los niños (tanto vacunados como no vacunados) que asistían a escuelas intervenidas. 77

Por consiguiente, teniendo en cuenta el aporte desmesurado de los niños a la transmisión de la enfermedad y la amplificación de la epidemia, se supone que focalizarse en sus redes sociales, tanto dentro como fuera de las escuelas, podría evitar la diseminación de la influenza de manera desproporcionada. Dado que los niños y adolescentes comparten la mayor parte del día en las escuelas, el retiro de los niños de las escuelas podría afectar eficazmente el alcance de la transmisión de la influenza respecto de estos grupos etarios. Hay evidencias que sugieren que el cierre de las escuelas de hecho puede interrumpir la diseminación de la influenza. A pesar de que no es clara la aplicabilidad a la situación de pandemia de los EE. UU., el cierre de las escuelas a nivel nacional en Israel durante una epidemia de influenza provocó la disminución significativa de los diagnósticos de infecciones respiratorias (42 por ciento), consultas con los médicos (28 por ciento) y con los departamentos de emergencia (28 por ciento), y la compra de medicamentos (35 por ciento).56 El Departamento de Salud e Higiene Mental de la Ciudad de Nueva York recientemente analizó el impacto de las vacaciones escolares rutinarias (por ej., las vacaciones de invierno) en relación con las consultas a los departamentos de emergencia por enfermedades similares a la influenza desde 2001 hasta 2006. Las consultas a los departamentos de emergencia por problemas de enfermedades febriles entre los niños en edad escolar (de 5 a 17 años de edad) generalmente disminuyeron a partir del 2-3 día después de haber comenzado el período de vacaciones escolares, se mantuvieron estables durante las vacaciones, y luego se incrementaron varios días después de que la escuela retomara sus actividades. No se detectó un patrón similar en el grupo de los adultos.78

El retiro de los alumnos de las escuelas puede eliminar un factor potencial de amplificación de la transmisión. No obstante, la re-congregación y socialización de los niños en ambientes alternativos podrían compensar los beneficios obtenidos al trastocar sus redes sociales en las escuelas. Por esta razón, se propone retirar a los alumnos de las escuelas y, en la medida de lo posible, proteger a los niños y adolescentes a través del distanciamiento social en la comunidad, por medio de la reducción de los contactos sociales fuera de la escuela y de la socialización comunitaria. Este conjunto de estrategias tiene como objetivo trastocar sus redes sociales y, por ende, las vías de transmisión de la enfermedad relacionadas con este grupo etario en particular.79

Focalización en los adultos-Distanciamiento social en el ámbito laboral y comunitario

La eliminación de las escuelas como focos de amplificación de la epidemia y la reducción de los contactos sociales entre los niños y adolescentes fuera del hogar modificarán la ubicación y dinámica de la transmisión del virus de la influenza. Los ámbitos sociales donde probablemente se desarrolle la mayor parte de la transmisión de la enfermedad serán el hogar y el lugar de trabajo, y los adultos desempeñarán un rol más importante en el sustento de las cadenas de transmisión.20, 53, 73 Evitar la transmisión entre adultos ofrecerá oportunidades adicionales de contener la diseminación de la epidemia. Se fomentará con vehemencia la adopción de medidas de control del contagio entre los individuos, tales como la higiene de manos y el protocolo para toser, tanto en la comunidad como en el ámbito laboral.

Además, los adultos pueden reducir aún más su riesgo de contagio a través del distanciamiento social y minimizando sus contactos sociales no esenciales y la exposición a ambientes de alta densidad social. Los individuos pueden adoptar estrategias de distanciamiento social sostenibles y de bajo costo en el seno de sus comunidades (por ej., ir al supermercado una vez por semana en vez de en días alternos, evitar reuniones públicas multitudinarias) y en su ámbito laboral (por ej., aumentar la distancia entre personas en el lugar de trabajo, trabajar desde la casa cuando sea posible, sustituir las reuniones por teleconferencias) durante el transcurso de un brote comunitario. Se pretenderá que los empleadores establezcan políticas liberales/flexibles respecto de las licencias que les permitan a los empleados hacer uso de licencias disponibles con o sin goce de haberes sin recibir el consentimiento previo de la supervisión. Así, los empleados que estén enfermos o tengan familiares enfermos se eximirán de sus responsabilidades hasta tanto sus síntomas o los de sus familiares desaparezcan. De este modo, se podrá minimizar la magnitud de la transmisión de la enfermedad en el ámbito laboral, y reforzar la seguridad del ambiente de trabajo para los demás trabajadores.

Los trabajadores del área de la atención médica podrían ser los principales candidatos para recibir profilaxis antiviral selectiva una vez que los suministros de drogas estén disponibles para propiciar este uso. Por otra parte, más allá del ámbito de la atención médica, los empleadores que operan o contratan servicios médicos laborales podrían considerar la posibilidad de contar con una reserva de medicamentos antivirales como manera de anticiparse a una pandemia y ofrecer regímenes profilácticos a sus empleados que trabajen en infraestructuras críticas, ocupen puestos comerciales críticos, o realicen tareas que aumenten sobremanera su riesgo repetitivo de exposición al virus de la pandemia. Se puede considerar la idea de incluir el uso de medicamentos antivirales en una respuesta integral contra la influenza pandémica que se pueda complementar con intervenciones no farmacéuticas. Las estrategias que refuercen la seguridad del lugar de trabajo incrementarán la confianza del trabajador y evitarán el ausentismo innecesario.

Valor de las intervenciones estratificadas de eficacia parcial

Las estrategias de mitigación de una pandemia generalmente incluyen 1) medidas de contención de casos, como el aislamiento voluntario de casos, cuarentena voluntaria de los miembros de familias con personas enfermas, y tratamiento/profilaxis antiviral; 2) medidas de distanciamiento social, como el retiro de los alumnos de las aulas y el distanciamiento social de los adultos en la comunidad y el lugar de trabajo; y 3) medidas de control del contagio, incluyendo la higiene de manos y el protocolo para toser. Cada una de estas intervenciones puede resultar sólo parcialmente eficaz en la reducción de la transmisión si se la implementa en forma asilada.

Para determinar la utilidad de estas medidas de eficacia parcial en forma asilada y en combinación, se desarrollaron modelos matemáticos que evalúan este tipo de intervenciones en el contexto de las redes sociales contemporáneas. Los "Modelos de Estudio de los Agentes Causantes de Enfermedades Infecciosas" (MIDAS, por sus siglas en inglés), financiados por los Institutos Nacionales de Salud, han desarrollado simulacros computarizados basados en agentes de brotes de influenza pandémica con varios parámetros de la epidemia, estrategias para implementar contramedidas médicas, y patrones de implementación de intervenciones de base comunitaria (aislamiento de casos, cuarentena en los hogares, distanciamiento social de niños y adultos a través del cierre o restricciones en las escuelas o lugares de trabajo, y las restricciones en los viajes).20, 28-30, 32, 39, 40

Los modelos matemáticos implementados por los participantes de MIDAS señalan una consistencia general en los resultados de las intervenciones no farmacéuticas y postulan las siguientes sugerencias en el contexto de los supuestos del modelo:

Las intervenciones que se implementan en combinación, aún cuando los niveles de acatamiento público sean menores a la totalidad, resultan eficaces para reducir la transmisión del virus de la influenza pandémica, en particular para los niveles bajos de R0.

El cierre de escuelas y el distanciamiento social generalizado son componentes importantes de una estrategia de mitigación comunitaria ya que las escuelas y los lugares de trabajo son ámbitos de transmisión de relevancia.
La implementación simultánea de herramientas múltiples dirigidas a diferentes ámbitos de transmisión es de gran importancia en la reducción de dicha transmisión ya que la eliminación de una fuente de transmisión simplemente podría resaltar la importancia relativa de otras fuentes.
La intervención a tiempo podría reducir la cantidad total de personas infectadas por la influenza pandémica.

En general, cada uno de los modelos sugiere que la combinación de medicamentos antivirales selectivos y las intervenciones no farmacéuticas puede demorar y nivelar el pico de una epidemia, pero la medida en que se reduce la magnitud general de la epidemia varía. La demora del pico de la epidemia tiene una importancia crítica ya que genera tiempo adicional para el desarrollo de vacunas y la producción de antivirales. Sin embargo, estos modelos no han sido validados empíricamente y están sujetos a una serie de limitaciones.20

Los resultados preliminares de diversos análisis históricos también incluyen pruebas que evidencian el rol de las combinaciones de intervenciones no farmacéuticas en la reducción de la transmisión.20 Un modelo estadístico desarrollado en base al análisis de datos históricos sobre el uso de varias combinaciones de intervenciones no farmacéuticas selectivas en ciudades de los EE. UU. durante la pandemia de 1918 señala una asociación significativa entre la implementación temprana de estas medidas a nivel municipal y las reducciones en la tasa máxima de mortalidad.80, 81

En conjunto, esta serie de pruebas coinciden con la hipótesis que afirma que limitar o desacelerar el contagio comunitario del virus pandémico por medio del uso de combinaciones de intervenciones no farmacéuticas de eficacia parcial podría resultar beneficioso. En la actualidad, esta hipótesis no ha sido comprobada, y es necesario realizar otros estudios antes de establecer su validez.

IV. Planificación previa a una pandemia: Índice de gravedad de la pandemia

La correlación adecuada entre la intensidad de la intervención y la severidad de la pandemia resulta importante para maximizar el beneficio de salud pública que resultará del uso de una estrategia temprana, selectiva, y estratificada y al mismo tiempo para minimizar los efectos secundarios adversos. Con el fin de colaborar con la planificación previa a la pandemia, esta guía provisoria introduce el concepto de un Índice de Gravedad de la Pandemia que se basa principalmente en la relación de casos fatales 23-27, una medición de gran utilidad para calcular la gravedad de una pandemia a nivel poblacional y que puede estar disponible en una etapa temprana de la pandemia para los grupos de casos y brotes pequeños. Una tasa de mortalidad en exceso también puede estar disponible en una etapa temprana y puede complementar y sostener la determinación del Índice de Gravedad de la Pandemia.82 La gravedad de la pandemia se clasifica en cinco categorías diferenciadas de gravedad en aumento (Categoría 1 a Categoría 5). Otras características epidemiológicas a tener en cuenta en el análisis general de los planes de mitigación incluyen la tasa total de la enfermedad, tasa de enfermedad y mortalidad por edades, número reproductivo, tiempo de intergeneración, y período de incubación. No obstante, no es probable que los cálculos de tales parámetros estén disponibles durante las primeras etapas de una pandemia; por ende, no tienen utilidad desde la perspectiva de la planificación.

El Índice de Gravedad de la Pandemia brinda a las comunidades de EE. UU. una herramienta para la planificación de emergencias basada en el escenario que sirve de guía a las tareas de planificación previa a una pandemia. Una vez recibida la declaración de la OMS sobre el ingreso al Período de la Pandemia (Fase 6) y la determinación de la Etapa 3, 4, o 5 por parte del gobierno de los EE. UU., los Directores de los CDC designarán la categoría de la pandemia emergente en base al Índice de Gravedad de la Pandemia y analizarán los demás datos disponibles. Después de estos anuncios, las comunidades que se enfrentan a la inminente llegada de una pandemia podrán definir qué intervenciones de mitigación de la pandemia son las más indicadas para ser implementadas en base al nivel de gravedad de la pandemia.

Finalmente, una diversidad de parámetros pueden ayudar a caracterizar mejor a una pandemia. Las tasas de enfermedad y mortalidad total por edad, número reproductivo, tiempo de intergeneración, y período de incubación así como la estructura poblacional y la infraestructura de atención médica son factores importantes para determinar el impacto de una pandemia. A pesar de que muchos factores pueden afectar el resultado de un episodio, resulta lógico mantener un único criterio para clasificar la gravedad de una pandemia a los fines de guiar la planificación de emergencias. Si se establecieran con firmeza otras características epidemiológicas durante el curso de la próxima pandemia a través de la recolección y el análisis de los datos de vigilancia, entonces las jurisdicciones locales podrían desarrollar un subgrupo de escenarios, que dependan de, por ejemplo, las tasas de mortalidad por edad.

La tabla 1 ofrece una categorización de la gravedad de una pandemia según la relación de casos fatales�, la principal medición para determinar el Índice de Gravedad de la Pandemia�y la tasa de mortalidad en exceso. Además, la tabla 1 muestra los rangos de las tasas de enfermedad con las cantidades posibles de muertes por categoría en los EE. UU., y con la experiencia reciente de pandemia y de influenza de temporada en los EE. UU. para incluir el contexto histórico. La figura 3 a muestra pandemias anteriores del siglo pasado en los EE. UU. y un período de influenza de temporada grave en base a la relación de casos fatales y la tasa de enfermedad, y demuestra la gran variabilidad de las pandemias según estos parámetros (y los rasgos distintivos claros de las pandemias incluso en una temporada de influenza grave). La figura 3b demuestra que el factor principal para determinar la gravedad de una pandemia es la relación de casos fatales. Los aumentos en la relación de casos fatales arrojan como resultado un incremento proporcional de la mortalidad en comparación con las tasas crecientes de enfermedad, que arrojan como resultado un incremento proporcional mucho menor de la mortalidad. La figura 4 ofrece una descripción gráfica del Índice de Gravedad de la Pandemia según la relación de casos fatales, con rangos de muertes proyectadas en los EE. UU. a una tasa de enfermedad constante del 30por ciento y sin mitigaciones provocadas por ninguna intervención.

Se recopilarán datos sobre la relación de casos fatales y la mortalidad en exceso en el curso temprano de la próxima pandemia durante las investigaciones sobre los brotes de grupos iniciales de casos humanos, y las autoridades de salud pública podrán hacer uso de los sistemas existentes de vigilancia de la influenza una vez que se inicie el contagio generalizado. No obstante, es posible que en el comienzo de una pandemia emergente se conozcan muy pocos datos sobre los casos y las muertes. Es necesario desarrollar algoritmos para la toma de decisiones en base a los datos parciales y mejorar los sistemas globales de vigilancia de la influenza.

V. Uso de intervenciones no farmacéuticas según la categoría de gravedad de la pandemia

Esta sección ofrece recomendaciones provisorias para la planificación previa a la pandemia, a utilizar en intervenciones de mitigación de la pandemia que limiten la transmisión dentro de una comunidad. Estas recomendaciones de planificación pueden evolucionar a medida que se disponga de mayor información sobre su eficacia y viabilidad. Para poder minimizar los costos económicos y sociales, será importante correlacionar con criterio las intervenciones con el nivel de gravedad de la pandemia correspondiente. Sin embargo, al momento de iniciarse una pandemia, y dependiendo de la ubicación de los primeros casos detectados, es posible que los datos sobre la cantidad de casos y muertes provocadas por el contagio del virus sean escasos. A pesar de que en una primera etapa las tareas de vigilancia sólo podrán detectar los casos "precursores", las autoridades de salud pública pueden preferir pecar de cautelosos e implementar intervenciones en base a los datos disponibles e ir adaptando las intervenciones de manera itinerante a medida que surjan datos más precisos y completos. A continuación, se describen algunas medidas de mitigación de la pandemia:

Aislamiento y tratamiento (según sea apropiado) con medicamentos antivirales contra la influenza de todas las personas con influenza confirmada o portadoras de la misma. El aislamiento puede llevarse a cabo en el hogar o en un establecimiento de atención médica, dependiendo de la gravedad de la enfermedad del individuo y/o la capacidad actual de la infraestructura de atención médica.

Cuarentena domiciliaria voluntaria de miembros de hogares con casos confirmados o portadores de influenza y consideración de la aplicación de de esta intervención conjuntamente con el uso profiláctico de medicamentos antivirales, siempre y cuando existan las cantidades suficientes de medicamentos eficaces y que los medios viables de distribución de los mismos esté en marcha.

Cierre de escuelas (incluyendo escuelas públicas y privadas así como facultades y universidades), suspensión de actividades relacionadas con la escuela y de programas para el cuidado infantil, conjuntamente con la protección de los niños y los adolescentes mediante el distanciamiento social en la comunidad para lograr reducciones en el contacto social fuera de la escuela y en la interacción comunitaria.

Uso de medidas de distanciamiento social para reducir el contacto entre adultos en la comunidad y en el lugar de trabajo, incluyendo, por ejemplo, la cancelación de grandes reuniones públicas y modificación de los entornos y horarios laborales para disminuir la densidad social y mantener un lugar de trabajo saludable en la mayor medida posible sin interrumpir los servicios esenciales. Permitir la introducción de políticas de licencia laboral que alineen los incentivos y faciliten la adeherencia a las intervenciones no farmacéuticas (NPI, por sus siglas en inglés) descritas anteriormente.

La planificación para utilizar estas intervenciones no farmacéuticas se basa en el Índice de Gravedad de la Pandemia, que permitirá correlacionar de manera más apropiada las intervenciones con la magnitud de la pandemia. Las recomendaciones están resumidas en la tabla 2. Todas las intervenciones se deben combinar con prácticas de control del contagio, tales como la buena higiene de manos y el protocolo para la higiene respiratoria. Además, en algunos casos puede resultar apropiado utilizar equipos de protección personal, como las mascarillas quirúrgicas o los respiradores, y será necesario ofrecer a la comunidad pautas de orientación sobre el uso de las mascarillas y el respirador. Para obtener asesoramiento sobre las medidas de control del contagio, incluyendo las utilizadas en el ámbito laboral, se podrá ingresar a www.pandemicflu.gov.

Para las pandemias de categoría 4 o 5, se recomienda planificar el uso de las intervenciones no farmacéuticas de la lista (Tabla 2). Además, el cierre de las escuelas, las actividades relacionadas con la escuela y de los programas de cuidado de niños, en combinación con la aplicación de medidas para reducir el contacto social fuera de la escuela y que estos niños se junten en la comunidad, deben comprender hasta 12 semanas de intervención en los escenarios más graves. Este enfoque de la planificación previa a una pandemia proporcionará un punto de partida para la preparación de la respuesta de la comunidad en caso de que la respuesta real sea más corta. Las recomendaciones para el uso de estas medidas en situaciones de pandemia de menor gravedad pueden incluir un subgrupo de estas mismas intervenciones, que pueden extenderse por un tiempo menor, como en el caso de las medidas de distanciamiento social para los niños.

Para las pandemias de categoría 2 o categoría 3, se recomienda planificar el aislamiento voluntario de las personas enfermas, mientras que las demás medidas (cuarentena voluntaria de los familiares en el hogar, distanciamiento social de niños y adultos) se implementarán sólo si las autoridades locales determinan que las características de la pandemia que afecta a su comunidad garantizan la implementación de dichas medidas adicionales de mitigación. No obstante, dentro de estas categorías, la planificación previa a la pandemia de las medidas de distanciamiento social de los niños debe abarcar el período de 4 semanas o menos, a diferencia del período de tiempo más prolongado que se recomienda para una pandemia de un Índice de Gravedad más alto. Para las pandemias de categoría 1, se recomienda únicamente el aislamiento voluntario de las personas enfermas a nivel de la comunidad entera, si bien las comunidades locales pueden decidir adaptar sus respuestas a las pandemias de categoría 1-3 aplicando intervenciones no quirúrgicas en base a los parámetros epidemiológicos locales, evaluación de riesgos, disponibilidad de contramedidas, y estimación de la capacidad local de infraestructura de atención médica. Por ende, desde una perspectiva de planificación previa a la pandemia para las pandemias de categoría 1, 2, y 3 se deben evaluar tanto la capacidad de salud pública local como de atención médica, implementación de contramedidas, y aplicación de dichas medidas en profundidad y de manera combinada.

Intervenciones no farmacéuticas

Aislamiento voluntario de las personas enfermas

El objetivo de la intervención es reducir la transmisión disminuyendo el contacto entre las personas enfermas y las personas sanas. Los individuos enfermos que no necesiten ser hospitalizados deberán permanecer en sus hogares voluntariamente durante el período de contagio, aproximadamente 7-10 días después de la aparición de los síntomas. Generalmente, pueden permanecer en sus casas aunque también en la casa de un amigo o un familiar. Se aconseja el asilamiento voluntario de los niños y adultos enfermos en sus hogares teniendo en cuenta que muchos de los individuos enfermos que no se encuentren en la fase crítica de la enfermedad podrán y preferirán recibir el cuidado de sus familiares. Por otra parte, esta intervención se podrá combinar con el uso terapéutico de medicamentos antivirales contra la influenza (según corresponda), siempre que dichos medicamentos sean eficaces y suficientes en cantidad y se disponga de planes y protocolos viables para su distribución.

Entre los requisitos para lograr el éxito se incluyen el rápido reconocimiento de la enfermedad, uso adecuado de prácticas de higiene y control del contagio en el seno familiar (próximamente se desarrollarán pautas específicas que serán publicadas en www.pandemicflu.gov); medidas para promover el acatamiento voluntario (por ej., comunicación de riesgos oportuna y eficaz); compromiso de los empleadores para apoyar la recomendación de que los empleados enfermos permanezcan en sus hogares; y apoyo a las necesidades médicas financieras, sociales, físicas y mentales de los pacientes y los profesionales médicos. Además, los individuos enfermos y sus familiares necesitan datos claros y precisos sobre cómo cuidar de un individuo enfermo en su hogar, y cuándo y dónde buscar apoyo médico. Se deberán tomar recaudos especiales en relación con las personas que viven solas, ya que muchos de estos individuos no podrán cuidar de ellos mismos si se enferman.

Cuarentena voluntaria de los familiares de las personas enfermas

El objetivo de esta intervención es reducir la transmisión a la comunidad por parte de los familiares de las personas que padecen la enfermedad de la influenza pandémica. Los familiares que comparten el hogar con una persona enferma pueden presentar un riesgo mayor de contagiarse el virus de la influenza pandémica. Los familiares que comparten el hogar con una persona enferma pueden presentar un riesgo mayor de contagiarse el virus de la influenza pandémica. Tal como fuera establecido en base a las características conocidas de la influenza, una proporción significativa de estas personas pueden esparcir el virus y correr el riesgo de contagiar a otros miembros de la comunidad a pesar de padecer una enfermedad asintomática o con síntomas mínimos que no sea reconocida como la enfermedad de la influenza pandémica en sí misma. Por eso, a los familiares que comparten sus hogares con una persona enferma se les recomendará permanecer en sus hogares durante el período de incubación, 7 días (cuarentena voluntaria) después de la aparición de los primeros síntomas en ese familiar. En caso de que otro familiar se enferme durante este período, se recomendará extender el período de cuarentena voluntaria en el hogar durante otro período de incubación, 7 días a partir del momento cuando el último familiar contrajo la enfermedad. Por otra parte, se debe considerar la posibilidad de combinar esta intervención con el suministro de medicamentos antivirales contra la influenza a las personas en cuarentena, siempre que dichos medicamentos sean eficaces y suficientes en cantidad y se disponga de medios viables para su distribución.

Entre los requisitos para lograr el éxito de esta intervención se incluyen la identificación rápida y precisa de una persona enferma en la familia, acatamiento voluntario de la cuarentena por parte de los familiares, compromiso de los empleadores para apoyar la recomendación de que los empleados que compartan sus hogares con personas enfermas deben permanecer en sus hogares, capacidad de proporcionar el apoyo necesario a las familias en cuarentena voluntaria, y pautas de asesoramiento para el control del contagio en sus hogares. Además, se deberán garantizar la adhesión a principios éticos en cuanto al uso de la cuarentena durante una pandemia, así como el uso de medidas preventivas no discriminatorias.83, 84

Distanciamiento social de los niños

El objetivo de estas intervenciones es proteger a los niños y reducir la transmisión entre los niños en entornos densamente poblados, en aulas y fuera de la escuela, y así disminuir la introducción del virus en los hogares y la comunidad en general. Las intervenciones de distanciamiento social para los niños incluyen el cierre de las escuelas y la suspensión de los programas de cuidado infantil, conjuntamente con la protección de los niños y los adolescentes mediante el distanciamiento social en la comunidad para lograr reducciones en el contacto social fuera de la escuela y en la interacción comunitaria. Las instalaciones de cuidado infantil y las escuelas representan un foco de amplificación epidémica importante, mientras que los niños en sí mismos, por los motivos antes mencionados, son transmisores eficaces de la enfermedad en cualquier entorno. El sentido común de los padres al querer proteger a sus hijos limitando sus contactos con otros niños durante una pandemia grave se condice con las prioridades de salud pública. Se les deberá aconsejar a los padres que protejan a sus hijos limitando sus contactos sociales tanto como sea posible.

No obstante, se sabe que mantener una estricta reclusión de los niños durante una pandemia provocaría problemas significativos para algunas familias y podría causar estrés psicosocial a los niños y adolescentes. Estas consideraciones deben ser sopesadas a la luz de la gravedad de un virus pandémico determinado para la comunidad en general y los niños en particular. El riesgo de introducción de la infección en un grupo y la subsiguiente transmisión entre los integrantes del grupo están directamente relacionados con la cantidad funcional de individuos en el grupo. Si bien la evidencia de que se dispone no posibilita la especificación de un tamaño de grupo�seguro�, definitivamente se deben evitar todas las actividades que recrean la densidad típica y cantidad de niños en las aulas de las escuelas. Se tolerarán las reuniones de niños comparables a las unidades familiares. Este tipo de reuniones pueden resultar vitales para facilitar la interacción social y la conducta de juego de los niños y para preservar su estabilidad emocional y psico-social.

Un estudio reciente de niños de entre 25 y 36 meses de edad reveló que los niños que recibían cuidados en grupos de seis o más integrantes tenían 2.2 más probabilidades de padecer una enfermedad del tracto respiratorio superior que los niños criados en sus hogares o en grupos pequeños (entendidos como grupos menores de seis niños).85 Si durante una pandemia se recomienda el distanciamiento social de los niños y aún así las familias debieran agrupar a sus niños por razones pragmáticas, se aconsejará que el tamaño del grupo se reduzca al mínimo de sus integrantes y que la interacción entre estos grupos disminuya (por ej., los niños no deberán cambiarse de grupo constantemente o extender sus contactos sociales más allá de los grupos designados).

Entre los requisitos para lograr el éxito de estas intervenciones se incluyen la implementación consistente por parte de todas las escuelas de una misma región afectada por un brote de influenza pandémica, compromiso por parte de la comunidad y los padres para evitar que los niños se reúnan fuera de la escuela, opciones alternativas para la educación e interacción social de los niños, autoridades legales claras para tomar la decisión de cerrar escuelas e identificación de quienes deberán tomar las decisiones, y apoyo para los padres y adolescentes que deban permanecer en sus hogares y ausentarse del trabajo. Las recomendaciones provisorias para la planificación previa a una pandemia relacionadas con esta intervención incluyen una estrategia de tres niveles: 1) no cerrar escuelas ni centros de cuidado infantil en una pandemia de categoría 1, 2) cerrar escuelas y centros de cuidado infantil por períodos cortos (hasta 4 semanas) durante una pandemia de categoría 2 o 3, y 3) cerrar escuelas y centros de cuidado infantil por períodos prolongados (hasta 12 semanas) durante una pandemia de influenza grave (categoría 4 o categoría 5). El marco conceptual que fundamenta esta recomendación se desarrolla en mayor profundidad en la Sección VII, Duración de la implementación de intervenciones no farmacéuticas.

Las facultades y universidades representan un desafío único en términos de planificación previa a una pandemia ya que muchos aspectos de la vida y las actividades de un alumno engloban factores comunes al entorno escolar de un niño (por ej., densidad de las aulas/residencias de alumnos) y al mundo adulto (por ej., viajar distancias más largas para asistir a la universidad y participar de actividades y conductas relacionadas con una población de alumnos de mayor edad). Existen dudas respecto de la estrategia óptima para controlar a esta población durante las primeras etapas de una pandemia de influenza.

El número de alumnos universitarios en los Estados Unidos es considerable. Hay aproximadamente 16.6 millones de alumnos universitarios que asisten a universidades de 2 y 4 años 86, muchos de los cuales viven lejos de sus hogares.87 De los 8.3 millones de alumnos que asisten a facultades y universidades públicas o privadas de 4 años, menos del 20 por ciento viven con sus padres.

Durante el inicio de una pandemia, muchos padres desearán que sus hijos que asisten a la facultad o la universidad regresen a sus hogares. Inmediatamente después del anuncio de un brote, las universidades deberán prepararse para enfrentar la situación y ayudar a una gran cantidad de alumnos a abandonar la escuela y regresar a sus hogares en un lapso de tiempo breve. Si fuera posible, se deberán analizar políticas que prevean el traslado de una gran cantidad de alumnos para reunirse con sus familias y los motivos relevantes detrás de esta conducta. La planificación previa a la pandemia que pueda identificar a los alumnos que probablemente regresarán a sus hogares y aquellos que necesiten asistencia para realizar un viaje inminente ayudará a controlar mejor la situación. Además, se deberán planificar las medidas a tomar con aquellos alumnos que no pueden regresar a sus hogares durante una pandemia.

Distanciamiento social de adultos

Las medidas de distanciamiento social para adultos incluyen recomendaciones tanto para el ámbito laboral como para la comunidad en general y pueden jugar un papel importante en la desaceleración y reducción del contagio en la comunidad. En el ámbito laboral, los objetivos son reducir la transmisión en el lugar de trabajo y por ende, en la comunidad en general, para poder garantizar la seguridad del entorno laboral, promover la confianza y mantener la continuidad comercial, especialmente en infraestructuras claves. Las medidas laborales tales como el teletrabajo y demás alternativas que reemplacen las reuniones personales serán de gran importancia para disminuir los contactos sociales y el consiguiente aumento del riesgo de contagio. Asimismo, se podrá reducir el riesgo de contagio a través de modificaciones en los horarios de trabajo, como en el caso de los turnos escalonados.

En el seno de la comunidad, los objetivos de estas intervenciones son reducir el contagio comunitario y por ende desacelerar o limitar el contagio. La suspensión o postergación de encuentros multitudinarios, como los conciertos u obras teatrales, pueden reducir el riesgo de contagio. Los cambios en las políticas de tránsito masivo/usuarios del transporte público destinados a disminuir la densidad de pasajeros también pueden reducir el riesgo de contagio, pero tales cambios pueden suponer la utilización de trenes y autobuses adicionales, lo que podría representar un gran desafío debido al ausentismo de los empleados de tránsito, la disponibilidad de equipos, y la capacidad financiera de las autoridades de tránsito para operar trenes o autobuses casi vacíos.

Entre los requisitos para lograr el éxito de estas medidas se incluyen el compromiso de los empleadores para brindar opciones e introducir cambios en el entorno laboral y así poder reducir el contacto y al mismo tiempo preservar la continuidad de las operaciones; mientras tanto, dentro de las comunidades, el apoyo de los funcionarios políticos y los empresarios así como del público en general resultará de gran relevancia.

VI. Desencadenantes para comenzar el uso de intervenciones no farmacéuticas

El momento de implementación de las distintas intervenciones no farmacéuticas influirá en su eficacia. El hecho de implementar estas medidas antes del comienzo de la pandemia puede provocar dificultades económicas y sociales sin redituar beneficios para la salud pública y por ende debilitar el acatamiento de las medidas. Por el contrario, implementar estas intervenciones cuando la cepa de la influenza pandémica ya se haya diseminado puede reducir los beneficios de salud pública que se podrían obtener implementando una estrategia de mitigación estratificada, selectiva y temprana. La identificación del momento oportuno para implementar estas intervenciones constituirá un gran desafío, ya que las medidas necesitan ser implementadas lo suficientemente temprano como para evitar una curva ascendente inicial pronunciada en el número de casos, y lo suficientemente tardía como para cubrir el pico anticipado de la curva epidémica y al mismo tiempo prevenir el debilitamiento de las medidas. En este documento, la implementación de estas medidas coincide con la declaración de la OMS en cuanto al ingreso a la Fase 6 del Período Pandémico y la declaración de las etapas 3, 4, o 5 por parte del gobierno de los EE. UU.

La relación de casos fatales y la tasa de mortalidad en exceso pueden utilizarse para medir la posible gravedad de una pandemia y, por ende, sugerir las herramientas no farmacéuticas adecuadas; no obstante, los cálculos de mortalidad en sí mismos no son factores desencadenantes apropiados para decidir el accionar. Esta guía sugiere que el principal desencadenante de activación para comenzar las intervenciones sea la llegada y la transmisión del virus pandémico. Este desencadenante se define mejor como un grupo de casos de personas infectadas con un virus nuevo de influenza confirmados por el laboratorio y evidencia de la transmisión en la comunidad (es decir, casos epidemiológicamente relacionados pertenecientes a más de un grupo familiar). Otros factores que serán tenidos en cuenta por las autoridades de salud pública para tomar decisiones incluyen la cantidad promedio de infecciones nuevas que una persona normal infectada desarrollará durante el curso de su infección (R0) y la tasa de enfermedad. Según las recomendaciones de esta guía provisoria, los desencadenantes de activación para comenzar las intervenciones suponen un R0 de 1.5-2.0 y una tasa de enfermedad del 20 por ciento para los adultos y del 40 por ciento para los niños. En este contexto, en todas las categorías de gravedad de una pandemia, se recomienda que las autoridades de salud pública estatal implementen intervenciones apropiadas (tal como se describen en la tabla 2) cuando en el estado o la región (según corresponda) se detecte un grupo de casos de personas infectadas con un virus de influenza pandémica confirmados por el laboratorio y cuando haya evidencia de transmisión en la comunidad.

Definir los límites geoespaciales-temporales adecuados para este grupo es complejo y debe reconocer que nuestra conexión como comunidades va más allá de la proximidad espacial e incluye la facilidad, rapidez y volumen de viajes entre jurisdicciones geopolíticas (por ej., a pesar de la distancia física, Hong Kong, Londres y Nueva York pueden estar más epidemiológicamente ligadas entre sí de lo que están con sus provincias/áreas rurales próximas). Con el objetivo de equilibrar la conexión y el momento oportuno antes mencionado, este documento propone que el desencadenante geopolítico sea definido como el grupo de casos que ocurran dentro de un estado de Estados Unidos o región epidemiológica próxima (por ej., un área metropolitana que se extienda más allá de los límites de un estado). Es verdad que esta definición de región se presta a la interpretación; sin embargo, ofrece flexibilidad para los encargados de la toma de decisiones a nivel local y estatal al mismo tiempo que acentúa la necesidad de coordinación regional en la etapa de planificación previa a una pandemia.