Atención médica a domicilio durante una pandemia de influenza: Problemas y Recursos

Elaborado por:
Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica
Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU.
540 Gaither Road,
Rockville, MD 20850

Ann Knebel, R.N., D.N.Sc., FAAN
Oficina de Operaciones de Preparación y Emergencia
Oficina del Secretario Adjunto de Preparación y Respuesta

Sally J. Phillips, R.N., Ph.D.
Programa de Investigación para la Preparación contra Emergencias en el sector de la Salud Pública
Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica

Referencia bibliográfica sugerida

Knebel A, Phillips SJ, eds. Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica. Atención médica a domicilio durante una pandemia de influenza: Problemas y Recursos. Publicación Nro. 08-0018 de la AHRQ. Rockville, MD: Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica; Julio de 2008.

Resumen ejecutivo

Introducción

Contexto. Durante los últimos años, ha crecido la preocupación en los Estados Unidos y en todo el mundo acerca de la posible aparición de un virus de influenza de proporciones pandémicas. Dicha preocupación ha impulsado iniciativas de planificación y preparación para enfrentar una pandemia de influenza tanto en los Estados Unidos como en el exterior. Estas iniciativas son lideradas a nivel mundial por la Organización Mundial de la Salud y respaldadas por la labor llevada a cabo en cada país.

Las pandemias de influenza son catástrofes naturales recurrentes que han azotado al mundo durante el siglo veinte, en los años 1918, 1957 y 1968. Tanto la aparición como la magnitud de las pandemias de influenza son difíciles de predecir. Se estima que la "gripe española" de 1918, la pandemia más mortífera de la historia, ha segado la vida de más de 50 millones de personas en todo el mundo. Dado que la población mundial actual es tres veces mayor a la que había en 1918, una pandemia de influenza, sin importar su gravedad, podría ocasionar millones de muertes. Los índices de morbilidad registrados en las pandemias de influenza pasadas alcanzaron una proporción de entre el 25 y el 35 por ciento de la población total. Un índice de morbilidad similar en una pandemia de influenza futura podría ocasionar que millones de estadounidenses buscaran atención médica. Una pandemia de esa magnitud podría hacer colapsar rápidamente los hospitales y las salas de emergencia de los EE. UU.

Para asistir a las comunidades en su planificación contra una pandemia, el gobierno federal ha desarrollado un Índice de Gravedad de Pandemias. El índice contempla 5 categorías de gravedad en orden ascendente (de la categoría 1 a la categoría 5) para caracterizar una pandemia. Las categorías son determinadas principalmente por el índice de víctimas mortales, es decir, el índice de muertes de aquellas personas que ya padecían una enfermedad en particular. Las comunidades tendrán diferentes combinaciones de respuestas e intervenciones según la gravedad de una pandemia.

Cada sector del sistema de atención médica de los EE. UU. debe estar preparado para el desafío de una mayor demanda de servicios ante la posibilidad de escasez de recursos y trastornos de infraestructura. La preparación será diferente para cada sector. Por ejemplo, los hospitales, las clínicas, los servicios médicos de emergencia, los consultorios privados, los asilos para ancianos, las residencias para enfermos terminales y las agencias de atención médica enfrentarán desafíos bien diferenciados. Las agencias del gobierno federal han estado trabajando en forma conjunta con el objetivo de garantizar que cada sector del servicio de atención médica cuente con la información necesaria sobre cómo prepararse para y responder ante una pandemia.

Este informe resulta útil como tema de debate para ser tratado por las agencias de atención médica a domicilio y otras entidades; no se trata de una guía del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en inglés). La Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica (AHRQ, por sus siglas en inglés), gracias al financiamiento de la Oficina del Secretario Adjunto de Preparación y Respuesta (ASPR, por sus siglas en inglés) del HHS y en colaboración con los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés), convocó un panel de expertos los días 12 y 13 de julio de 2007, en Washington, DC. La reunión agrupó a miembros de entidades gubernamentales y no gubernamentales, expertos en las áreas de atención médica y planificación en casos de emergencia y catástrofe.

Durante la reunión, el panel de expertos revisó el trabajo que se está realizando en cuanto a la planificación y preparación del servicio de atención médica a domicilio, y analizó los problemas y desafíos claves a la hora de prestar servicios de atención médica a domicilio durante una pandemia de influenza. Este informe se originó en el enriquecedor debate que tuvo lugar entre los expertos antes mencionados. Se espera que la información y los recursos aquí presentados sean valiosos no sólo para las agencias de atención médica a domicilio, sino también para los encargados de desarrollar una planificación contra la influenza pandémica a nivel local y estatal.

Panorama general de la industria de atención médica a domicilio. Las agencias y las organizaciones de atención a domicilio incluyen agencias de atención médica domiciliaria (públicas y privadas), organizaciones de asistencia médica a domicilio y residencias para enfermos terminales. En la actualidad, aproximadamente 17,700 de dichas agencias y organizaciones operan en los Estados Unidos. Estas agencias emplean los servicios de diversos proveedores de atención médica a domicilio matriculados y no matriculados, incluyendo enfermeras matriculadas, enfermeras idóneas con licencia, auxiliares de atención médica, trabajadores sociales, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, proveedores de equipamiento médico y asistentes de cuidado personal, entre otros.

Una abrumadora mayoría de agencias de atención médica a domicilio y residencias para enfermos terminales son entidades no gubernamentales, en términos generales: el 90.7 por ciento de las agencias de atención médica a domicilio son consideradas fundaciones unipersonales o asociaciones de voluntarios.

En general, las agencias de atención a domicilio proporcionan atención y servicios domiciliarios a personas con enfermedades graves, enfermedades crónicas, discapacidades irreversibles o enfermedades terminales. En 2007, alrededor de 7.6 millones de personas recibieron cuidados formales a domicilio. La cantidad de pacientes que recibe atención domiciliaria casi triplica la cantidad de pacientes hospitalizados (aproximadamente 500,000) diariamente. La gran mayoría de los pacientes que recibe atención médica (el 70.5 por ciento) tiene más de 65 años de edad.

Qué esperar durante una pandemia. Cuando se genera una pandemia de influenza, debido a la escasez anticipada de profesionales de la salud y la implementación generalizada de técnicas de distanciamiento social, se espera que la gran mayoría de personas infectadas con el virus de la influenza sean atendidas en su hogar por los miembros de su familia, sus amigos u otros miembros de la comunidad y no por profesionales de atención médica capacitados. Dadas estas circunstancias, los trabajadores de atención médica a domicilio no deben sorprenderse al recibir llamadas que soliciten sus servicios para la atención de dos principales grupos de pacientes:

La necesidad de la colaboración comunitaria y la continuidad comercial

Los encargados de desarrollar una planificación para emergencias que se preparan para enfrentar una influenza pandémica tienen como meta optimizar los resultados positivos para la mayor cantidad de personas en un ambiente de escasos recursos. La colaboración constituye la base de estas labores de preparación: los planes de respuesta ante una pandemia resultan más eficaces cuando están integrados en todas las jurisdicciones y en todos los sectores de la atención de la salud. La agencia de atención médica a domicilio, en colaboración con otros grupos locales interesados en la planificación para una pandemia, debería evaluar su propia preparación interna. Esto ayudará a asegurar la continuidad comercial de la agencia durante una pandemia y a proporcionar a los encargados de la planificación comunitaria la información que necesitan para integrar la agencia a su plan de acción ante una pandemia de influenza.

Definición de roles. El rol del sector de atención médica a domicilio en caso de una pandemia, al igual que los roles de todos los sectores, será definido en última instancia por las leyes y regulaciones estatales y por las necesidades de la comunidad, las cuales serán determinadas por los grupos de planificación comunitaria. Lo ideal sería que el rol de cada miembro fuera claramente definido en el plan comunitario de respuesta ante la pandemia de influenza y reflejara las capacidades y limitaciones reales.

Identificación de los miembros de la comunidad. La participación en la planificación comunitaria para enfrentar una pandemia de influenza implicará la interacción con muchas organizaciones gubernamentales y no gubernamentales. A fin de facilitar el proceso de interacción, será necesario que la agencia de atención médica a domicilio reúna y/o actualice la información de contacto de dichas organizaciones.

Evaluación de la preparación interna. Una evaluación interna debería incluir el desarrollo o la revisión de la continuidad en las operaciones o de un plan de continuidad comercial para medir y comprender los puntos fuertes y las limitaciones de la agencia de atención médica a domicilio en caso de producirse una pandemia. La agencia debería tomar las medidas necesarias a fin de estar preparada para potenciales desafíos a la continuidad comercial, incluyendo fallas en las comunicaciones, cadenas de abastecimiento, problemas con el servicio de nómina de pagos y escasez de personal (tanto clínico como no clínico).

Suministros y equipos. Contar con un flujo de suficientes suministros para continuar con las operaciones, proteger al personal de atención médica y satisfacer las necesidades de los pacientes durante una pandemia constituye una necesidad obvia y un asunto complejo para la agencia de atención médica a domicilio. Es posible que las fuentes de suministros normales colapsen o sean interrumpidas, lo cual podría provocar escasez de suministros.

La participación en las labores de planificación local ayudará a los proveedores de atención médica a domicilio a evaluar con exactitud las fuentes de suministros, los mecanismos de distribución y los sistemas de respaldo de las fuentes locales, estatales y nacionales. A través de dicha participación, la administración de la agencia aprenderá el proceso para solicitar y obtener cualquier suministro que se encuentre disponible a través del plan de respuesta de su comunidad.

Además de mantener un aprovisionamiento adecuado de los suministros y equipos habituales, deberán enfrentar otras necesidades relacionadas con suministros concretos ante una pandemia, tales como los específicamente necesarios frente a un aumento en la cantidad de pacientes y los que normalmente no se proveen, pero resultan necesarios para los pacientes nuevos y existentes, como por ejemplo, alimentos, agua o medicamentos. La agencia debe determinar el grado de expectativa o necesidad en lo que concierne a la satisfacción de este tipo de necesidades en los pacientes y las fuentes que proveerán para las mismas. Además, las agencias deben asegurar que sus empleados cuenten con el equipo de protección personal necesario para cuidar de manera segura a sus pacientes.

Finalmente, de ser posible, las agencias deben asegurarse de que sus empleados cuenten con el equipo de protección necesario y esencial para cuidar a sus pacientes de manera segura, incluyendo los respiradores con máscara y filtro N95 o respiradores superiores certificados por NIOSH. Es necesario que los respiradores sean utilizados en el contexto de un programa integral de protección respiratoria, tal como se especifica en la norma sobre protección respiratoria de la Administración de Salud y Seguridad Ocupacional.

Reintegro. Medicare es la principal fuente de cobertura médica para la mayor parte de los pacientes que requieren atención domiciliaria (52 por ciento), seguida de Medicaid (20 por ciento) y de fuentes privadas (17 por ciento). Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) determinan el reintegro mediante los datos arrojados por el Conjunto de Información de Evaluación y Resultados (OASIS, por sus siglas en inglés), una herramienta automatizada de recopilación de información. Además, los CMS utilizan la información ingresada por las agencias de atención médica a domicilio en la base de datos de OASIS para evaluar a los pacientes adultos que reciben atención a domicilio y para medir sus resultados. Los CMS imponen el cumplimiento de los requisitos de participación por parte de las agencias que brindan atención médica a domicilio mediante las inspecciones que se hacen a dichas agencias, al menos una vez cada tres años. Cuando se declara una emergencia de salud pública, tal como una pandemia, el Secretario del HHS puede modificar o anular las regulaciones de OASIS para las agencias de atención médica a domicilio ubicadas en áreas geográficas donde el Presidente haya declarado el estado de emergencia o catástrofe. Es posible que se permita el ingreso de datos modificados o abreviados. Las agencias de atención médica a domicilio deben estar atentas a cualquier cambio relacionado con los requisitos de OASIS en caso de generarse una pandemia.

Información para los encargados de la planificación comunitaria. Especialmente en aquellas comunidades en las que el sector de atención médica a domicilio recién comienza a involucrarse en la planificación contra una pandemia, las agencias de atención médica a domicilio pueden convertirse en importantes fuentes de información sobre la industria. A medida que estas agencias se preparen para participar en la planificación comunitaria, es posible que puedan y necesiten identificar las fuentes de datos actualizados relacionadas con el sector, a fin de colaborar en la realización de tareas de planificación y coordinación.

Comprensión del proceso de planificación comunitaria

A medida que la administración de las agencias de atención médica a domicilio comience a participar en la planificación de respuesta ante emergencias, será necesario que comprenda los procesos y programas de preparación ya existentes en la comunidad para casos de emergencia, así cómo también su funcionamiento. Los encargados de la planificación del sector de atención médica a domicilio deben estar preparados para participar en el desarrollo, las pruebas y la puesta en práctica del plan de respuesta comunitario en caso de una influenza pandémica.

La agencia de atención médica a domicilio debe contar con que la planificación será un proceso constante y prepararse para ello, saber que dicha planificación implica una labor permanente de coordinación, entablación de relaciones y adaptación a condiciones cambiantes. La agencia debería emplear esta oportunidad para familiarizarse con el plan general de respuesta ante catástrofes de su comunidad, y también con los roles, las responsabilidades y los recursos de las demás partes involucradas en la preparación para emergencias.

Comando y control. Para ser totalmente eficaz, un plan de respuesta ante una influenza pandémica debe asignar las responsabilidades a los participantes apropiados en forma clara y proporcionar detalles sobre la estructura de comando de incidentes local para enfrentar un brote de influenza pandémica. Los miembros involucrados en la planificación y el proceso de respuesta en casos de emergencia, incluyendo a los representantes de la atención médica a domicilio, necesitan estar familiarizados con la estructura de comando de incidentes correspondiente a sus respectivas áreas.

El Sistema Nacional de Manejo de Incidentes (NIMS, por sus siglas en inglés) fue desarrollado para que los servicios de respuesta ante emergencias, pertenecientes a diferentes jurisdicciones y disciplinas, puedan realizar un mejor trabajo conjunto al momento de responder ante catástrofes naturales o emergencias. El sistema proporciona una estructura de comando de incidentes y una nomenclatura estándar para posibilitar que todas las organizaciones de los sectores privado, gubernamental y no gubernamental se brinden asistencia mutua y administren sus recursos. Dado que el NIMS es empleado por las oficinas de administración de emergencias y puede ser utilizado para responder ante un brote de influenza pandémica, el personal de las agencias de atención médica a domicilio debería familiarizarse con su estructura y terminología.

Comunicación. Como parte de una planificación de respuesta ante emergencias, tanto mensajes individuales como estrateigas de comunicación se deberían formular y ensayar por anticipado para establecer la comunicación con el público, los pacientes que reciben atención médica a domicilio y sus familias, y se deberían centralizar a través del centro conjunto de información del Estado y de los sistemas locales para manejo de incidentes. Deberían redactarse mensajes con instrucciones claras para diversas situaciones posibles y además, hallarse los medios para que sean transmitidos a través de canales oficiales.

Las relaciones con los medios de difusión también deberían entablarse con anticipación, y los mecanismos de transmisión deberían estar en el lugar a fin de facilitar la coordinación y divulgación a través de diversos medios (por ejemplo, televisión, radio, Internet) y brindar los números telefónicos para llamar a información. Las agencias de atención médica a domicilio pueden desempeñar un papel importante en la comunicación de la influenza pandémica ya que los trabajadores de atención médica a domicilio interactúan habitualmente con pacientes y los miembros de su familia. Esta interacción representa una oportunidad para suministrar datos acerca de la influenza y su contagio, reforzar la información relacionada con la salud pública y responder las inquietudes que puedan surgir a partir de dicha información.

La Red de Alerta de Salud (HAN), una red informática nacional desarrollada por los Centros de Control de Enfermedades (CDC), es una fuente nacional de comunicaciones durante una pandemia de influenza. La HAN conecta los departamentos de salud locales entre sí y con otras organizaciones esenciales para la preparación y respuesta. Al ser un recurso de comunicación clave para los proveedores de atención médica y otros grupos interesados en la preparación para enfrentar emergencias, la HAN puede ser ampliamente utilizada durante una pandemia de influenza para brindar a los proveedores de atención médica las pautas de tratamiento y la información concerniente a la pandemia. Además, la Red de Información sobre Salud Pública de los CDC es una iniciativa a nivel nacional que se propone mejorar la capacidad del sector de salud publica para utilizar e intercambiar informacion por medios electronicos, mediante la promocion de estandares y la definicion de requisitos tecnicos y funcionales.

Tratamiento de problemas relacionados con el personal

Todos los factores que se enumeran a continuación afectan la capacidad de la industria de la atención médica a domicilio para responder a las exigencias que una pandemia de influenza genera en su personal.

Reclutamiento y retención. Las investigaciones indican que, en algunas áreas, la industria de la atención médica a domicilio enfrenta desafíos a la hora de reclutar y retener a sus trabajadores. Por ejemplo, un estudio realizado en el estado de Nueva York a agencias de atención médica a domicilio demuestra que más del 61 por ciento de las agencias encuestadas reportaron altos índices de recambio de auxiliares de atención médica domiciliaria, basándose en la cantidad de empleados que abandonó su trabajo comparada con la cantidad que comenzó a trabajar en 2004.

Es probable que cualquier desafío originado por el reclutamiento y la retención de trabajadores de atención médica a domicilio cuando hay una pandemia de influenza genere tensión en el personal ya existente en esta sector. Una agencia de atención médica domiciliaria con problemas de reclutamiento y retención podría verse seriamente limitada en la cantidad de nuevos pacientes que puede atender.

Capacidad de los trabajadores del sector de atención médica para presentarse a trabajar durante una pandemia. En un estudio realizado en 2005, en el área metropolitana de la ciudad de Nueva York, se analizó la capacidad de los trabajadores del sector de atención médica para trabajar en caso de producirse una catástrofe. La encuesta planteó a los participantes una serie de situaciones de catástrofe. Menos de dos tercios (el 63.5 por ciento) de los encuestados indicaron que serían capaces de presentarse a trabajar en caso de producirse un brote de una enfermedad infecciosa, tal como el SARS.

Otro factor evidente que afecta la capacidad del personal a la hora de presentarse a trabajar durante una pandemia, es el contagio. Es probable que una parte significativa de los empleados se contagien el virus de la influenza y por tal motivo no puedan presentarse a trabajar. Los cálculos basados en pandemias pasadas sugieren que al menos el 25 por ciento de todo el personal se contagiará el virus de la influenza. En la actualidad, es probable que en el caso de una pandemia, estos cálculos estuvieran atenuados por el uso de antivirales implementado por el gobierno. Una guía propuesta por el HHS a partir de junio de 2008 (no es una resolución ni una política de una agencia), recomienda que los trabajadores de atención médica expuestos en forma directa y altamente riesgosa a pacientes víctimas de la influenza pandémica, así como las personas que trabajan en los servicios de emergencia dentro del sector más problemático (personal de seguridad pública, bomberos y servicios médicos de emergencia) reciban antivirales profilácticos antes de la exposición.

La disponibilidad de transporte también puede afectar la capacidad de los empleados para trabajar si los sistemas públicos de tránsito y los suministros de combustible se ven limitados debido a un alto nivel de ausentismo. Es posible que los grupos de planificación comunitaria necesiten confeccionar planes de emergencia para suministrar proveedores de atención médica, incluyendo los proveedores de atención a domicilio y transporte durante un caso de emergencia. La agencia de atención médica a domicilio debería conocer cuántos de sus empleados utilizan el transporte público y compartir dichas cifras con los planificadores locales.

Además, los planes para mitigar una pandemia de influenza grave pueden incluir la suspensión de las clases en escuelas y guarderías. Y, por supuesto, es posible que los niños también necesiten quedarse en su casa a causa del contagio de influenza. Cualquiera de los casos puede provocar que algunos trabajadores de atención médica a domicilio tengan que quedarse en el hogar con los niños.

Predisposición de los trabajadores del sector de atención médica para presentarse a trabajar durante una pandemia. La encuesta realizada en la ciudad de Nueva York, que se cita anteriormente, indicó que menos de la mitad (48 por ciento) de los trabajadores estarían dispuestos a presentarse a trabajar durante el brote de una enfermedad infecciosa. Los motivos citados con mayor frecuencia incluían temor y preocupación por la salud y el bienestar propios y de sus familias (31.1 por ciento y 47.1 por ciento, respectivamente). Una encuesta realizada a más de 300 empleados de tres departamentos de salud del condado de Maryland arrojó resultados similares. Poco más de la mitad (53.8 por ciento) de los trabajadores encuestados indicaron que se presentarían a trabajar durante una emergencia relacionada con una influenza pandémica.

Los resultados de la encuesta realizada en Maryland también indicaron una variación significativa en la predisposición de un trabajador para presentarse a trabajar en base a su propia percepción sobre su rol en una pandemia. Por ejemplo, aquellos que expresaron que no tendrían un rol importante en un brote de influenza pandémica fueron los que manifestaron la menor predisposición para presentarse a trabajar.

En la encuesta realizada en Nueva York, también se les preguntó a 217 enfermeras matriculadas (RN, por sus siglas en inglés) que trabajaban en el sector de atención médica a domicilio en la ciudad de Nueva York, si estarían dispuestas a brindar atención (utilizando equipo de protección personal) a un paciente infectado por la influenza aviar. Más de un tercio (37 por ciento) de las RN encuestadas respondieron que lo harían y el mismo porcentaje afirmó que no podían asegurarlo. Más de un cuarto de las RN (27 por ciento) respondió que no brindarían atención a un paciente infectado por la influenza aviar.

Entre las medidas que pueden tomar las agencias de atención médica a domicilio para incrementar la predisposición de los trabajadores para presentarse a trabajar se encuentran:

Necesidades en cuanto a la capacitación del personal para enfrentar una pandemia de influenza. Existen muchas cuestiones legales involucradas en la capacitación de trabajadores del sector de atención médica a domicilio y otros sectores relacionados, para un brote de influenza pandémica. Ejemplos de dichas cuestiones son el alcance de la práctica de los trabajadores de atención médica a domicilio y su responsabilidad. Dentro de estos límites legales y normativos, capacitar al personal de atención médica a domicilio para que asuma los roles necesarios que vayan surgiendo durante una pandemia de influenza puede ayudar a asegurar una respuesta óptima ante una pandemia y, a la vez, ofrece ventajas a largo plazo, derivadas de la mejora de las aptitudes del personal. Es posible que las agencias de atención médica a domicilio deban enfrentar diversas necesidades de capacitación durante una pandemia de influenza.

Cambios en los parámetros de la atención a pacientes

Los parámetros de atención a pacientes en el domicilio cambiarán durante una pandemia de influenza. Tanto los pacientes nuevos como los existentes pueden tener necesidades e inquietudes que no tendrían en circunstancias normales. Estos asuntos deben ser tratados como parte de la planificación para enfrentar una pandemia. Es posible responder a algunos de estos problemas con las tecnologías Telesalud.

Nuevos pacientes y nuevas necesidades. El trabajador de atención médica a domicilio que esté trabajando durante una pandemia de influenza enfrentará una serie de cuestiones relacionadas con la atención a nuevos pacientes. Entre las más desafiantes, puede encontrarse el influjo de nuevos pacientes dados de alta prematuramente de los hospitales. Dichos pacientes pueden necesitar una atención más intensiva que la que usualmente brinda un trabajador de atención médica a domicilio. Además, algunos pacientes existentes pueden enfermarse gravemente debido al virus de la influenza. Para los pacientes mayores con enfermedades preexistentes, este contagio puede poner en riesgo sus vidas.

Algunos pacientes existentes pueden enfermarse gravemente con el virus de la influenza. Para los pacientes mayores con enfermedades preexistentes, este contagio puede llegar a poner en riesgo sus vidas. En una pandemia, debido al posible colapso de los sistemas, los vías normales de hospitalización y atención en hospicios pueden no encontrarse disponibles para estos pacientes. Los trabajadores de atención médica a domicilio necesitarán estar preparados y capacitados para proveer, o conseguir a un proveedor de, atención paliativa para dichos pacientes.

Los pacientes pueden buscar información, asesoramiento y asistencia a parte de la normalmente brindada por el trabajador. Sin importar si los pacientes o los miembros de su familia han contraído el virus de la influenza, pueden buscar información acerca del virus específicamente y la pandemia en general. Pueden buscar asesoramiento o ayuda para obtener las necesidades básicas tales como alimentos, agua o suministros médicos cuando los miembros de la familia que suelen encargarse de hacer las compras estén enfermos o no deseen arriesgarse a contraer la infección. También necesitarán informarse acerca del control de contagio. Parte de la preparación de la agencia de atención médica a domicilio para enfrentar la pandemia de influenza consiste en establecer procesos mediante los cuales los trabajadores puedan ocuparse de dichas inquietudes o puedan comunicar a los pacientes las limitaciones en la atención que la agencia puede proporcionar.

Si bien es posible que los trabajadores de atención médica a domicilio no puedan satisfacer cada necesidad expresada por los pacientes durante una emergencia, sin duda alguna pueden ofrecerles recursos e información de utilidad. Los grupos de planificación comunitaria pueden tener materiales de información para el público ya preparados. Sin importar la fuente, los materiales deberían ser apropiados para las necesidades del paciente y en el idioma y nivel de lectura aptos para las poblaciones de pacientes de la agencia.

Apoyo a la atención de pacientes mediante tecnologías Telesalud. La telesalud (también conocida como telemedicina) se refiere al uso de información electrónica y tecnologías de telecomunicación para dar apoyo a distancia a la atención médica clínica, a la educación sanitaria de pacientes y profesionales, a la salud pública y a la administración sanitaria. En la actualidad, más de una docena de estados ofrecen el reintegro de Medicaid por los servicios provistos a través de la telesalud en el hogar.

Las tecnologías Telesalud están siendo cada vez más usadas en la industria de atención médica domiciliaria. Durante una pandemia de influenza, a través del apoyo en la atención de los pacientes, dichas tecnologías pueden ayudar a contrarrestar la escasez de personal en el sector de atención médica a domicilio, maximizar los recursos de los empleados del área de atención médica a domicilio y limitar la exposición tanto de los trabajadores de dicha área como la del público en general. Específicamente, las tecnologías Telesalud en el hogar tienen el potencial para:

En general, la telesalud representa una estrategia que podría ayudar a expandir el alcance de la atención médica a domicilio durante una pandemia. Las unidades remotas de monitoreo de signos vitales permitirían a los trabajadores de atención médica supervisar y marcar una tendencia de los datos de cada paciente en forma regular sin la necesidad de exponer a los trabajadores ni a los pacientes al virus. Los sistemas interactivos de respuesta de voz, los cuales ya son muy usados en la industria de la atención médica, entre otras, permiten que las personas que llaman utilicen sus teléfonos con marcación por tono para obtener información automáticamente durante una emergencia en el sector de la salud pública. Aunque hoy en día el video monitoreo está siendo empleado principalmente para ayudar con el tratamiento de heridas, numerosos estados ahora lo están usando como una herramienta de asistencia en la supervisión de síndromes mediante la carga de videos y fotografías a la HAN. Las cámaras web y los teléfonos celulares con cámara, junto con los autoinformes de los pacientes, ofrecen pistas visuales. La fotografía digital, que puede cargarse en Internet, resultaría útil en el monitoreo de heridas en pacientes, lo que reduciría la cantidad de visitas de atención médica requeridas.

Cuestiones legales y éticas

Es necesario considerar desde los puntos de vista legal y ético lo que se puede hacer para facilitar la eficacia de los servicios de atención médica a domicilio en casos de emergencia. Al involucrarse en la planificación, la administración de la agencia comprenderá mejor la variedad de cuestiones que deben tenerse en cuenta antes de que se produzca una situación de emergencia en el área de la salud pública, tal como una pandemia de influenza.

Declaración de estados de emergencia. La amenaza de una pandemia de influenza puede determinar la declaración de un estado de emergencia a nivel federal, estatal y local o en el sector de la salud pública. La declaración de un estado emergencia puede generar cambios repentinos y drásticos en el ámbito legal para facilitar la respuesta ante la emergencia durante el tiempo que dure esta situación. Estos cambios dan origen a múltiples alternativas legales que no serían posibles en acontecimientos no urgentes.

El gobierno federal tiene las facultades para declarar el estado de emergencia, las cuales operan en forma independiente o conjunta con las labores de respuesta ante la emergencia, a nivel estatal y local. Los estados pueden:

Asuntos legales y éticos claves. La declaración de un estado de emergencia o catástrofe nacional por parte del presidente, junto con la declaración de un estado de emergencia pública por parte del Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en inglés) puede servir como fundamento para que el Secretario invoque una facultad de exención según la Ley de Seguridad Social que permite una mayor flexibilidad normativa para la asistencia domiciliaria y el traslado de pacientes. Es importante que el sector de atención médica a domicilio se anticipe a las inquietudes legales que puedan aparecer durante una emergencia de salud pública declarada y comience a considerar posibles soluciones para estos asuntos con antelación.

Los parámetros legales difieren según el estado y pueden cambiar durante una situación de emergencia declarada. Las agencias de atención médica a domicilio, a fin de averiguar acerca de las leyes y regulaciones que pueden llegar a afectar sus operaciones y su personal durante la pandemia de influenza, deberían consultar con sus gobiernos estatales y locales, encargados locales de planificación para enfrentar la influenza pandémica u organizaciones profesionales.

Conclusión

Este debate acerca de la atención médica a domicilio durante una pandemia de influenza genera numerosos temas globales. En primer lugar, la industria de atención médica a domicilio será un componente esencial en lo que respecta a la capacidad de aumento de la respuesta, en caso de producirse un brote de influenza pandémica. En segundo lugar, es fundamental que las agencias de atención médica a domicilio participen activamente en los procesos de planificación y colaboración de todos los sectores que intervienen en el proceso de desarrollo de la atención médica. En tercer lugar, el aumento anticipado de pacientes ejercerá demasiada presión sobre el personal de atención médica a domicilio. Y en cuarto lugar, deberían considerarse estrategias que involucren la atención domiciliaria y las tecnologías de monitoreo con el fin de expandir las opciones para la atención de pacientes durante una pandemia.

Recomendaciones para investigaciones posteriores. Las posibilidades de investigación en este tema incluyen el análisis de la capacidad para responder a un incremento súbito de pacientes por parte del sector de atención médica a domicilio; la investigación del desarrollo de programas específicos para una pandemia y orientados a los trabajadores de atención médica a domicilio; el análisis de los asuntos relacionados con el alcance de la práctica de los profesionales del sector de atención médica a domicilio; la investigación del desarrollo de una herramienta de evaluación que las agencias de atención médica a domicilio puedan emplear con el fin de determinar el grado de preparación comercial para una pandemia; y la revisión de las cuestiones legales relacionadas con la distribución de suministros y equipamiento durante una situación de emergencia en el sector de la salud pública, como por ejemplo, una pandemia.

Recomendaciones para la toma de medidas a nivel federal, estatal, tribal y comunitario. Incorporar tareas de preparación en el sector de atención médica a domicilio, tales como continuidad en la planificación de operaciones, simulacros y ejercicios, capacitación del personal y entrenamiento de pacientes, que son algunas de las tareas de preparación respaldadas por el gobierno federal.

Las agencias federales podrían respaldar las tareas de preparación del sector de atención médica a domicilio mediante la utilización de situaciones hipotéticas usando como ejemplo de situación a la gripe de temporada y a través de programas que enfaticen la preparación individual y familiar para todo tipo de emergencias, incluyendo una pandemia de influenza.

Los estados podrían incorporar representantes del sector de atención médica a domicilio a las funciones de emergencia estatales y analizar las tecnologías Telesalud para su empleo durante las situaciones de emergencia en el área de la salud pública.

Las comunidades podrían incorporar representantes de atención médica a domicilio a los grupos de planificación para la preparación para emergencias pertenecientes a estados, tribus, condados y ciudades, desarrollar herramientas de planificación y capacitación que apoyen la preparación de la comunidad y los pacientes, y entablar relaciones con grupos de voluntarios y proporcionar capacitación acerca de las responsabilidades específicas de los cuidadores y los trabajadores del sector de atención médica a domicilio.

Capítulo 1. Introducción

Contexto

Durante los últimos años, ha crecido la preocupación en los Estados Unidos y en todo el mundo acerca de la posible aparición de un virus de influenza de proporciones pandémicas. Dicha preocupación ha impulsado iniciativas de planificación y preparación para enfrentar una pandemia de influenza tanto en los Estados Unidos como en el exterior. Estas iniciativas son lideradas a nivel mundial por la Organización Mundial de la Salud y respaldadas por la labor llevada a cabo en cada país.

Definiciones de influenza
Gripe de temporada (o común) es una enfermedad respiratoria que puede ser transmitida de persona a persona. La mayoría de las personas cuentan con algo de inmunidad y hay una vacuna disponible.
Gripe aviar (o de las aves) (AI, por sus siglas en inglés): es causada por los virus de la influenza que están presentes naturalmente entre las aves silvestres. La AI de baja incidencia patógena es común en aves y ocasiona pocos trastornos. La variante H5N1, altamente patógena, es fatal para las aves de corral domésticas, puede transmitirse de aves a humanos y es fatal para los humanos. El ser humano prácticamente no tiene inmunidad contra dicha enfermedad y la disponibilidad de una vacuna es muy limitada.
Gripe pandémica es una gripe humana virulenta que causa un brote mundial, o pandémico, de enfermedades graves. Como hay poca inmunidad natural, la enfermedad puede propagarse fácilmente de persona a persona. En la actualidad, no hay gripe pandémica.
Fuente: www.pandemicflu.gov.

Las tareas de planificación para enfrentar una pandemia de influenza en los Estados Unidos cobró ímpetu con el anuncio del Presidente George Bush ante la Asamblea General de las Naciones Unidas en septiembre de 2005 sobre una Asociación Internacional para la Influenza Aviar y Pandémica, seguida de la publicación de La Estrategia Nacional contra la Influenza Pandémica por parte del gobierno de los EE. UU. en noviembre de 2005. El Plan de Implementación de la Estrategia Nacional contra la Influenza Pandémica, que materializa la estrategia nacional en más de 300 acciones concretas a ser llevadas a cabo por las agencias del gobierno de los EE. UU., fue publicado en mayo de 2006. En la Estrategia Nacional también se recomienda a los estados y las comunidades que desarrollen planes de preparación contra una pandemia para enfrentar un brote dentro de sus jurisdicciones. Además, se ha establecido un Comité Directivo Federal de Atención Médica para una Influenza Pandémica a fin de efectuar la coordinación entre agencias en cuanto a las tareas de preparación para enfrentar una pandemia. Dicho Comité cuenta con representantes de los Departamentos de Defensa, Salud y Servicios Humanos (HSS), Seguridad Nacional (DHS), Transporte y Asuntos de Veteranos de Guerra (VA). Finalmente, la Ley de preparación contra pandemias y contra todo riesgo, que fue aprobada en diciembre de 2006, tiene amplias implicaciones para las iniciativas de preparación y respuesta de los EE. UU.

Las pandemias de influenza son catástrofes naturales recurrentes que han azotado al mundo durante el siglo 20, en los años 1918, 1957, y 1968. Tanto la aparición como la magnitud de las pandemias de influenza son difíciles de predecir.¹ Se estima que la "gripe española" de 1918, la pandemia más mortífera de la historia, ha segado la vida de más de 50 millones de personas en todo el mundo.² Dado que la población mundial actual es tres veces mayor a la que había en 1918, una pandemia de influenza, sin importar su gravedad, podría ocasionar millones de muertes.2 Los índices de morbilidad durante las pandemias de influenza pasadas alcanzaron entre un 25 y un 35 por ciento de la población total.³ Un índice de morbilidad similar en cualquier pandemia de influenza futura podría ocasionar que millones de estadounidenses buscaran atención médica. Una pandemia de esa magnitud podría hacer colapsar rápidamente los hospitales y las salas de emergencia de los EE. UU., cuya capacidad para responder a un incremento súbito de pacientes es escasa o inexistente.⁴ . Dado que un brote de influenza pandémica puede agobiar los recursos del sistema de atención médica de una comunidad, es necesario planificar la distribución de aquellos recursos limitados de modo tal que dicha distribución sea apropiada para una emergencia de esta índole.⁵ Antes de un brote pandémico, es de vital importancia estudiar las maneras más apropiadas y eficaces para brindar atención a la mayor cantidad de enfermos.

Para asistir a las comunidades en su planificación contra una pandemia, el Gobierno Federal ha desarrollado un Índice de Gravedad de Pandemias. El índice contempla 5 categorías de gravedad en orden ascendente (de la categoría 1 a la categoría 5) para caracterizar una pandemia. Las categorías son determinadas principalmente por el índice de víctimas mortales, es decir, el índice de muertes de aquellas personas que ya padecían una enfermedad en particular. Las comunidades tendrán diferentes combinaciones de respuestas e intervenciones según la gravedad de una pandemia. El Índice de Gravedad de la Pandemia brinda a las comunidades de EE. UU. una herramienta para la planificación de emergencias basada en el escenario que sirve de guía a las tareas de planificación previa a una pandemia. El Índice ayudará a las comunidades a determinar la intensidad de sus intervenciones según el grado de gravedad de la pandemia.

Este informe resulta útil como tema de debate para ser tratado por las agencias de atención médica a domicilio y otras entidades; no se trata de una guía del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en inglés). La Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica, gracias al financiamiento de la Oficina del Secretario Adjunto de Preparación y Respuesta del HHS y en colaboración con los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés), convocó un panel de expertos los días 12 y 13 de julio de 2007, en Washington, DC. La reunión agrupó a 26 expertos en las áreas de atención médica a domicilio y planificación en casos de emergencia y catástrofe, y representantes de las principales agencias federales y estatales, y de las organizaciones profesionales. El Apéndice A en la página 63 presenta la lista de los panelistas.

Durante la reunión, el panel de expertos revisó el trabajo que se está realizando en el área de planificación y preparación de los servicios de atención médica domiciliaria y analizó los problemas y desafíos claves que las agencias de atención médica a domicilio tienen que enfrentar durante un brote de influenza pandémica. Este informe se originó en el enriquecedor debate que tuvo lugar entre expertos antes mencionados. Se espera que la información y los recursos aquí presentados sean valiosos no sólo para las agencias de atención médica a domicilio, sino también para los encargados de la planificación contra una influenza pandémica a nivel estatal y local. El informe destaca los recursos disponibles a lo largo del texto y al final de cada capítulo. Su meta principal consiste en proporcionar información de utilidad acerca del rol de las agencias de atención médica a domicilio para la preparación y respuesta ante una pandemia y fortalecer la capacidad que tiene la nación para brindar atención médica a domicilio en el caso de una pandemia de influenza.

Panorama general de la industria de atención médica a domicilio

El sector de atención domiciliaria incluye, además de agencias de atención médica a domicilio (públicas y privadas), organizaciones de asistencia médica a domicilio y residencias para enfermos terminales. En la actualidad, aproximadamente 17,700 de dichas agencias y organizaciones operan en los Estados Unidos.⁶ Estas organizaciones emplean los servicios de diversos proveedores de atención médica a domicilio matriculados y no matriculados, incluyendo enfermeras matriculadas, enfermeras idóneas con licencia, auxiliares de atención médica, trabajadores sociales, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, proveedores de equipamiento médico resistente y asistentes de cuidado personal, entre otros. De hecho, el término "proveedor de atención médica a domicilio" oculta importantes diferencias entre enfermeras de atención médica a domicilio, los auxiliares de atención médica a domicilio, los cuidadores personales y los proveedores de equipamiento médico.

Las enfermeras de atención médica a domicilio tienen capacitación laboral, están matriculadas y trabajan dentro del ámbito de la Ley del Ejercicio Profesional de la Enfermería. Los auxiliares de atención médica en el hogar están habilitados pero pueden o no estar matriculados (según el estado) y tienen una capacitación laboral escasa. Los asistentes de cuidado personal, en general, no están matriculados; pueden no tener capacitación laboral en el área técnica, y, generalmente, asisten en tareas como la cocina, la limpieza y la higiene personal de individuos con limitaciones mentales o físicas. Los proveedores de equipamiento médico no poseen una certificación profesional en el área clínica. Ofrecen equipamiento de atención médica (por ejemplo: andadores, sillas de ruedas, tanques de oxígeno) e insumos médicos descartables (por ejemplo: vendajes, catéteres, guantes) a quienes reciben atención médica a domicilio. Se debe tener en cuenta que los insumos médicos descartables no entran dentro de la categoría de equipamiento médico, por lo que no cuentan con la cobertura de Medicare. Finalmente, gran parte de los servicios de atención médica domiciliaria se traducen en cuidados no formales provistos por miembros de la familia.

Las agencias de atención médica a domicilio pueden clasificarse según su afiliación con un establecimiento de cuidados intensivos y su certificación de Medicare y Medicaid. Las agencias de atención médica a domicilio y las residencias para enfermos terminales poseen, en su gran mayoría, la certificación de Medicare (93.2 por ciento y 99.0 por ciento, respectivamente) y están divididas de forma equitatita en dos grupos: las que tienen una afiliación a un establecimiento para pacientes hospitalizados y las que no tienen dicha afiliación (65.4 por ciento y 59.6 por ciento, respectivamente).⁶ Una abrumadora mayoría de agencias de atención médica a domicilio y residencias para enfermos terminales son entidades no gubernamentales, en general: el 90.7 por ciento de las agencias de atención médica a domicilio y el 95.6 por ciento de las residencias para enfermos terminales son considerados fundaciones unipersonales o asociaciones de voluntarios.

Las agencias de atención médica a domicilio proporcionan atención y servicios domiciliarios a personas con enfermedades graves, enfermedades crónicas, discapacidades irreversibles o enfermedades terminales. En 2007, alrededor de 7.6 millones de personas recibieron cuidados formales a domicilio.⁷ La legislación, incluyendo la ley de Medicare de 1965 y la ampliación de algunos servicios de atención médica domiciliaria en la década de 1970 para los estadounidenses con discapacidades, ha repercutido en la cantidad y las características de la población de pacientes que reciben atención médica a domicilio.

Según el Centro Nacional de Estadísticas de la Salud, en 2000, alrededor de 1.4 millones de pacientes que reciben atención médica a domicilio fueron atendidos por proveedores profesionales de atención domiciliaria en los Estados Unidos.6 La cantidad de pacientes que recibe atención domiciliaria casi triplica la cantidad de pacientes hospitalizados(aproximadamente 500,000) diariamente.⁸ La gran mayoría (70.5 por ciento) de los pacientes que reciben atención médica a domicilio son mayores de 65 años de edad, y más de una quinta parte (21.9 percent) de todos los pacientes que reciben este tipo de atención son mayores a 85.6. Las mujeres que superan los 85 años de edad representan más de la cuarta parte (25.6 por ciento) de todos los pacientes que reciben esta atención.

La Encuesta Nacional de Atención a Domicilio y en Residencias para Enfermos Terminales (2000) demuestra que aproximadamente la mitad de todos los pacientes que reciben atención médica a domicilio obtienen ayuda en actividades diarias (ADL, por sus siglas en inglés) tales como bañarse, vestirse, comer y caminar.6 Menos de la mitad de todos los pacientes que reciben esta clase de atención obtienen ayuda en actividades útiles de la vida diaria (IADL, por sus siglas en inglés), tales como realizar tareas domésticas livianas, ir de compras, preparar comidas y tomar medicamentos.6 En cuanto a la necesidad de dispositivos médicos, del total de la población de pacientes que reciben atención domiciliaria, en el 2000, el diez por ciento necesitó monitoreo de glucosa en sangre, el dos por ciento necesitó alimentación enteral, el cuatro por ciento, terapia intravenosa, el ocho por ciento, oxígeno y el tres por ciento, otra terapia respiratoria.

Mientras que poco más del 30 por ciento de quienes reciben atención médica a domicilio viven solos, casi el 81 por ciento de todos los pacientes que reciben dicha atención, cuentan con una persona encargada de cuidarlos (en general, un familiar que brinda atención informal) y el 75.9 por ciento de los individuos viven con la persona encargada de cuidarlos.⁶ Es posible que este hecho permita a los Comités de Planificación contra Emergencias o a otros grupos de planificación comunitaria, que elaboran sus planes para enfrentar una influenza pandémica, asignar un rol de atención médica potencialmente importante a estos escargados de cuidados domiciliarios no profesionales en el caso de una pandemia de influenza. Por el contrario, los servicios profesionales de atención médica a domicilio se vuelven cada vez más importantes para los pacientes sin acceso a cuidadores informales o para los pacientes cuyos cuidadores se enfermen o no pueden brindar atención durante una pandemia de influenza.

Qué esperar durante una pandemia de influenza

Cuando se genera una pandemia de influenza, debido a la escasez anticipada de profesionales de la salud y la implementación generalizada de técnicas de distanciamiento social, se espera que la gran mayoría de personas infectadas con el virus de la influenza sean atendidas en su hogar por los miembros de su familia, sus amigos u otros miembros de la comunidad y no por profesionales de atención médica capacitados.⁹ No obstante, los hospitales experimentarán un aumento de pacientes y pueden colapsar por la cantidad de pacientes que requieren servicios de atención urgente. Se espera que los hospitales implementen planes para enfrentar el incremento de personas. Dadas estas circunstancias, se puede esperar que los trabajadores de atención médica a domicilio sean llamados para brindar atención para dos poblaciones principales de pacientes:

Aunque algunas agencias de atención médica a domicilio pueden lidiar anualmente con un aumento en las altas hospitalarias durante la temporada anual de gripe, es probable que la demanda de servicios de atención médica a domicilio durante un brote de pandemia de influenza exceda la capacidad de respuesta actual de la industria de atención médica a domicilio. De hecho, los niveles generales de preparación y de capacidad para responder a un incremento súbito de pacientes del sector de atención médica a domicilio necesarios para responder de manera eficaz ante una emergencia de salud pública, tal como la influenza pandémica, constituyen una incógnita.¹⁰

En un estudio realizado por el Centro de Estudios para el Personal de la Salud de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Albany, la mitad de todas las agencias de atención médica a domicilio encuestadas indicaron que podían aumentar su capacidad a no más del 10 por ciento durante una emergencia. El cuarenta por ciento de las agencias encuestadas no pudieron determinar hasta qué grado podrían aumentar la capacidad para atender pacientes durante una emergencia.¹¹

Al evaluar la preparación general del sector de atención médica a domicilio para responder ante la influenza pandémica, es necesario considerar las probabilidades de que el personal disponible se reduzca significativamente a medida que los mismos trabajadores de atención médica contraigan el virus de la influenza. Además, debido a que incluso los trabajadores saludables pueden ser portadores del virus, debe considerarse la conveniencia de enviar a los trabajadores a los hogares. Como una forma de controlar el contagio, se deben limitar las visitas de atención a domicilio a las estrictamente necesarias. Los encargados de la planificación deben estar preparados para lidiar con estos y otros asuntos relacionados a la incapacidad de los trabajadores de salud pública de trabajar debido a la enfermedad o a las medidas de control de contagio.

Un aumento en la cantidad de pacientes y una reducción de los trabajadores del sector de atención médica a domicilio disponibles, así como posibles interrupciones del tránsito público, disminuyen la probabilidad de que el método tradicional utilizado para brindar servicios de atención directa a pacientes sea posible durante una pandemia de influenza. Además de brindar atención directa a pacientes durante esa situación, las agencias de atención médica a domicilio pueden tener un rol principal en el trabajo con organizaciones comunitarias y familias para enseñarles a atender a los pacientes, tanto a los infectados con el virus de la influenza como a los que habitualmente reciben atención médica a domicilio, con escasa asistencia profesional o sin dicha asistencia. Estos cambios en el método reafirman la necesidad de una planificación adelantada.

Capítulo 2. La necesidad de la colaboración comunitaria y la continuidad comercial

Los encargados de desarrollar una planificación para emergencias que se preparan para una influenza pandémica tienen como meta optimizar de los resultados positivos para la mayor cantidad de personas en un ambiente de escasos recursos.⁵ La colaboración constituye la base de estas labores de preparación; los planes de respuesta ante una pandemia resultan más eficaces cuando están integrados en todas las jurisdicciones y en todos los sectores de la asistencia médica.⁵ La agencia de atención médica a domicilio, en colaboración con otros grupos locales interesados en la planificación para una pandemia, debería evaluar su propia preparación interna. Esto ayudará a asegurar la continuidad comercial de la agencia durante una pandemia y a proporcionar a los encargados de la planificación comunitaria la información que necesitan para integrar la agencia a su plan de acción ante una pandemia de influenza.

Definición de roles

El rol del sector de atención médica a domicilio en caso de una pandemia, al igual que los roles de todos los sectores, será definido en última instancia por las leyes y regulaciones estatales y por las necesidades de la comunidad, las cuales serán determinadas por los grupos de planificación comunitaria. Lo ideal sería que el rol de cada miembro fuera claramente definido en el plan comunitario de respuesta ante la pandemia de influenza y reflejara las capacidades y limitaciones reales. Esta definición de roles posibilitará que todos los miembros tengan un entendimiento acabado acerca de las tareas que se les puede solicitar que lleven a cabo y así estar preparados para realizarlas.

Para determinar su rol, la agencia de atención médica a domicilio trabajará junto con los Comités Locales de Planificación contra Emergencias (LEPC) u otros grupos de planificación comunitaria. Los LEPC están integrados por agencias de manejo de emergencias, encargados de la asistencia, la industria y el público. En todo el país, existe un LEPC en cada uno de los más de 3,000 distritos locales de planificación contra emergencias.¹²

La asignación de roles debería centrarse en la efectividad; el enfoque no sólo debería apuntar a llenar vacíos y evitar excesos innecesarios, sino también a planificar el abastecimiento de abundantes provisiones y medidas de seguridad necesarias. Así pues, el objetivo de la definición de roles en la planificación de respuesta comunitaria consiste en establecer un sistema que reúna y aproveche, lo más eficazmente posible, los puntos fuertes y la valía de cada grupo participante. La agencia de atención médica a domicilio que colabora diligentemente con los Comités Locales de Planificación para Emergencias y otros grupos de planificación comunitaria habrá ayudado a garantizar que los roles que ha asignado se ajusten a los potenciales con los que cuenta.

La definición de roles es particularmente importante en el caso de que exista más de una agencia de atención médica a domicilio en la comunidad. Los roles y las responsabilidades pueden ser diferentes en cada agencia según las distintas capacidades de respuesta, y estos diversos roles deberían ser claramente expresados durante el proceso de planificación. En la definición de roles se produce un cambio constante de los mismos, a medida que los planes son puestos a prueba y perfeccionados y nuevos participantes se involucran.

Un rol potencial que tendrá importantes repercusiones para la mayoría de las agencias de atención médica a domicilio consiste en distribuir información, suministros de control de contagio, alimentos, medicamentos y otros recursos necesarios a los pacientes que reciben atención médica a domicilio y a sus familias.

La definición de roles también abarca la planificación interna de una agencia para enfrentar una pandemia. La agencia debería designar un coordinador de respuesta ante una pandemia, seleccionado entre su personal. Debería designarse un comité de planificación que puede estar formado por sólo dos personas o ser mucho más grande, según el tamaño de la compañía, para trabajar en la planificación bajo el liderazgo del coordinador de respuesta.¹³

Identificación de los miembros de la comunidad

La participación en la planificación comunitaria para enfrentar una pandemia de influenza implicará la interacción con muchas organizaciones gubernamentales y no gubernamentales. Durante el trascurso de su participación, la agencia de atención médica a domicilio tendrá que recopilar y/o actualizar la información de contacto de estas organizaciones. La siguiente información podría ser de utilidad, según las circunstancias (Esta lista está adaptada de la Lista de planificación para servicios de atención médica a domicilio durante la influenza pandémica del HSS.)

Evaluación de la preparación interna

En el presente informe, se tratan algunos asuntos claves sobre la evaluación interna, considerados por el panel de expertos. Las cuestiones de planificación y evaluación vinculadas al personal y a la atención a pacientes durante una pandemia están incluidas en los capítulos 4 y 5, respectivamente; los asuntos legales y éticos están incluidos en el capítulo 6.

Una evaluación interna debería incluir el desarrollo o la revisión de la continuidad en las operaciones o de un plan de continuidad comercial para medir y comprender los puntos fuertes y las limitaciones de la agencia de atención médica a domicilio en caso de producirse una pandemia. La agencia debería tomar las medidas necesarias a fin de estar preparada para potenciales desafíos a la continuidad comercial, incluyendo fallas en las comunicaciones, cadenas de abastecimiento, problemas con el servicio de nómina de pagos y escasez de personal (tanto clínico como no clínico).

RECURSOS

"Lista de planificación para organismos que brindan servicios de atención médica a domicilio durante una pandemia de influenza," desarrollada por los CDC. Explica a grandes rasgos las medidas que forman parte de la planificación de las agencias de atención médica domiciliaria contra una pandemia de influenza. La lista de planificación se encuentra disponible en http://www.pandemicflu.gov/plan/healthcare/healthcare.html.

La Agencia Federal para el Manejo de Emergencias ofrece la Guía de preparación, respuesta y recuperación de la influenza pandémica como una herramienta práctica para los operadores dueños de empresas y sus encargados de planificación para emergencias. El objetivo es optimizar la planificación para enfrentar una pandemia. La guía agrupa material informativo, referencias e información de contacto primordiales de las entidades gubernamentales y referente al tema de las pandemias de influenza en particular. Este sitio incluye una guía que trata sobre la continuidad en las operaciones frente a una influenza pandémica. Para ver la guía, visite http://www.ready.gov/business/index.html y busque por título.

La Oficina de Normas y Calidad Clínicas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) está desarrollando la propuesta de una reglamentación general orientada a la preparación para emergencias, que incidiría sobre los proveedores participantes habilitados por Medicare y Medicaid, incluyendo a las agencias de atención médica a domicilio. Se espera que el anteproyecto del proceso de reglamentación propuesto se publique en el verano de 2008.

La Guía de Preparación y Respuesta orientada a Empleadores y Personal de Atención Médica de la Administración de Salud y Seguridad Ocupacional para enfrentar una Influenza Pandémica aborda el tema sobre las precauciones y las prácticas que podrían ayudar a proteger a aquellos que estén brindando atención en el sector más problemático durante una crisis de salud. Visite http://www.osha.gov/Publications/3328-05-2007-English.html.

La Asociación Nacional de Atención Domiciliaria y Residencias para Enfermos Terminales ofrece el Manual de control de contagio y planificación operativa en caso de pandemia para la atención a domicilio y en residencias para enfermos terminales . Para obtener más información, visite http://www.nahc.org.

Las Asociaciones de Enfermeras de Visita de los Estados Unidos ofrecen la Preparación de las VNAA para enfrentar la influenza pandémica: una guía de recursos para las agencias de atención a domicilio. Para obtener más información, visite http://www.vnaa.org.

El sitio Web Home Care Aware de la Asociación de Atención Domiciliaria del Estado de Nueva York, creado gracias al financiamiento del Departamento de Salud del Estado de Nueva York, puede ayudar a los proveedores de atención médica a domicilio en las labores de planificación, respuesta y recuperación para casos de emergencia. Visite http://www.homecareaware.org.

Las enfermeras escolares trabajaron a través de la Asociación Nacional de Enfermeras Escolares a fin de determinar su rol en las amplias tareas de planificación médica para enfrentar emergencias, ofreciendo un posible modelo para las agencias de atención médica a domicilio. Visite http://www.nasn.org/Default.aspx?tabid=221.

"Código de la gripe: Pasos sensatos para el desarrollo de un plan contra la gripe pandémica orientado a agencias de atención médica domiciliaria" de Sharon Dezzani Martin, publicado en Home Healthcare Nurse, volumen 25, edición 9, 2007. Describe los asuntos a ser considerados por las agencias de atención médica a domicilio al momento de preparar sus propios planes para el "código de la gripe".

Una Lista de planificación para la influenza pandémica a nivel empresarial, desarrollada por los CDC del HHS, identifica actividades importantes que las empresas pueden llevar a cabo para prepararse. La lista apunta a grandes empresas; sin embargo, las pequeñas empresas también pueden utilizarla como referencia. Se encuentra disponible en www.pandemicflu.gov.

Suministros y equipos

Contar con un flujo de suficientes suministros para continuar con las operaciones y satisfacer las necesidades de los pacientes durante una pandemia constituye una necesidad obvia y un asunto complejo para la agencia de atención médica a domicilio. Es posible que las fuentes de suministros normales colapsen o sean interrumpidas, lo cual podría provocar escasez de suministros en el momento en que se necesitan en exceso. Además de los suministros, la agencia también necesitará planificar la disponibilidad de equipamiento médico del que dependen muchos pacientes domiciliarios con enfermedades crónicas o discapacidades.

La Lista de planificación para organismos que brindan servicios de atención médica a domicilio durante una pandemia de influenza del HHS recomienda que las agencias consideren si los planes deberían contemplar una reserva de provisiones de recursos para una semana, como mínimo, cuando exista evidencia de la posibilidad de un brote de influenza pandémica en los Estados Unidos. Esto proporcionará una base hasta que la agencia pueda recibir indicaciones de sus agencias gubernamentales a nivel local, estatal y federal sobre cómo y dónde obtener los suministros necesarios.

La participación en las labores de planificación local ayudará a los proveedores de atención médica a domicilio a evaluar con exactitud las necesidades de equipamiento médico, las fuentes de suministros, los mecanismos de distribución y los sistemas de respaldo de las fuentes locales, estatales y nacionales. A través de dicha participación, la administración de la agencia aprenderá el proceso para solicitar y obtener cualquier suministro que se encuentre disponible a través del plan de respuesta de su comunidad.

RECURSOS

Puede encontrar más información disponible sobre el tipo de máscaras en el sitio web www.pandemicflu.gov en la �Guía provisional sobre la utilización de mascarillas quirúrgicas y respiradores en los sitios de atención médica durante una pandemia de influenza� en http://www.pandemicflu.gov/plan/healthcare/maskguidancehc.html .

La OSHA ha realizado el anteproyecto de una "Guía propuesta sobre la reserva de respiradores y mascarillas en el lugar de trabajo para la influenza pandémica". A partir de julio de 2008, la propuesta se encontrará disponible para que usted envíe sus comentarios en http://www.osha.gov/pls/oshaweb/owadisp.show_document?p_table=NEWS_RELEASES&p_id=16130.

La información sobre los elementos de un programa integral de protección respiratoria se encuentra disponible en http://www.osha.gov/SLTC/respiratoryprotection/index.html.

La Norma sobre Protección Respiratoria de la OSHA se encuentra disponible en http://www.osha.gov/pls/oshaweb/owadisp.show_document?p_table=STANDARDS&p_id=12716.

Reintegro

Medicare es la principal fuente de cobertura médica para la mayor parte de los pacientes que requieren atención domiciliaria (52 por ciento), seguida de Medicaid (20 por ciento) y de fuentes privadas (17 por ciento).⁶ Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) determinan el reintegro mediante los datos arrojados por el Conjunto de Información de Evaluación y Resultados (OASIS, por sus siglas en inglés), una herramienta automatizada de recopilación de información. Además, los CMS utilizan la información ingresada por las agencias de atención médica a domicilio en la base de datos de OASIS para evaluar a los pacientes adultos que reciben atención a domicilio y para medir sus resultados. Los CMS imponen el cumplimiento de los requisitos de participación por parte de las agencias que brindan atención médica a domicilio mediante las inspecciones que se hacen a dichas agencias, al menos una vez cada tres años. Cuando se declara una emergencia de salud pública, tal como una pandemia, el Secretario del HHS puede modificar o anular las regulaciones de OASIS para las agencias de atención médica a domicilio ubicadas en áreas geográficas donde el Presidente haya declarado el estado de emergencia o catástrofe.¹⁵ Las agencias de atención médica a domicilio deben estar atentas a cualquier cambio relacionado con los requisitos de OASIS en caso de generarse una pandemia.

Información para los encargados de la planificación comunitaria

Las agencias de atención médica a domicilio pueden convertirse en importantes fuentes de información dentro de la industria, especialmente en aquellas comunidades donde el sector de atención médica a domicilio acaba de comenzar a involucrarse en la planificación contra una pandemia. A medida que estas agencias se preparan para participar en la planificación comunitaria, es posible que puedan y necesiten identificar las fuentes de datos actuales en el sector con el que deban colaborar a fin de realizar las labores de planificación y coordinación.

Las fuentes de dicha información podrían incluir datos OASIS a nivel estatal, los cuales pueden ser utilizados tanto por la agencia de atención médica a domicilio como por los encargados de la planificación a nivel local para ayudar a calcular las posibles demandas que tendrá el sector de atención médica a domicilio, priorizar la atención a pacientes y distribuir los recursos durante una pandemia de influenza. Los 15 datos OASIS se centran en las características sociodemográficas, ambientales, del sistema de respaldo, el estado de salud, el estado funcional y de la utilización del servicio de salud de cada paciente. Cada Agencia Estatal de Sondeo cuenta con un coordinador de automatización de OASIS con el fin de suministrar datos OASIS "en tiempo real".

La Encuesta del Panel de Gastos Médicos (MEPS) de la AHRQ provee información acerca de la atención médica a domicilio para una muestra representativa a nivel nacional de la población civil estadounidense que recibe atención extrainstitucional. Dicha información puede usarse para hacer cálculos de la utilización y los gastos relacionados con el sector de la atención médica a domicilio durante el año 2005. La información sobre los gastos por las visitas de atención médica a domicilio incluye los gastos promedio por persona y las fuentes de pago.

Qué se necesita

Capítulo 3. Comprensión del proceso de planificación comunitaria

A medida que la administración de las agencias de atención médica a domicilio comienza a participar en la planificación de respuesta ante emergencias, será necesario que comprenda los procesos y programas de preparación existentes en caso de emergencia y su funcionamiento dentro de la comunidad.

Pruebas y ejercicios

Los encargados de la planificación del sector de atención médica a domicilio deben estar preparados para participar en el desarrollo, las pruebas y la puesta en práctica del plan de respuesta comunitario en caso de una influenza pandémica. Las agencias deberían participar en todos las puestas en práctica como así también en los planes de acción correctiva.

A medida que los planes de emergencia son desarrollados, probados y perfeccionados, será necesario reunir la información, por escrito, en un plan de respuesta comunitario para posibilitar mayores comprensión y coordinación entre los participantes. El plan de respuesta de emergencias debería ser puesto a prueba a través de ejercicios prácticos o de simulación. Las labores continuadas de planificación deberían originarse de las lecciones aprendidas gracias a estos ejercicios y de las recomendaciones revisadas para las mejores prácticas que se proponen a medida que se aprende más acerca de los virus que tienen el potencial para provocar una pandemia. Este proceso servirá para perfeccionar aún más los roles específicos y las actividades de respuesta de los protagonistas. Los ejercicios y las labores de planificación pueden ser ampliados para incluir a las jurisdicciones vecinas que pueden llegar a tener diferentes planes de respuesta, los cuales, a su vez, pueden requerir coordinación y ajustes adicionales.

RECURSOS

"Lista de planificación contra una influenza pandémica a nivel local y estatal". Identifica las actividades específicas que pueden llevar a cabo los encargados de la planificación contra una pandemia. Muchas de estas actividades son específicas para la influenza pandémica, pero otras tantas también son válidas para cualquier situación de emergencia del sector de la salud pública. Visite http://www.pandemicflu.gov/plan/states/statelocalchecklist.html.

La Asistencia médica masiva con escasos recursos: Guía de planificación de la comunidad de la AHRQ contiene un gran caudal de información sobre medidas de planificación ante una emergencia, atención médica y asuntos relacionados con la provisión de atención paliativa. Visite http://www.ahrq.gov/research/mce/.

"Prácticas prometedoras para la planificación contra la pandemia: La colaboración asegura la satisfacción de las necesidades locales en la planificación contra la pandemia en la ciudad", de Natalie C. Vestin, describe el proceso a través del cual la ciudad de Alexandria, VA, incorporó las estructuras federales, estatales y del condado en su plan contra la pandemia. Visite http://www.cidrap.umn.edu/cidrap/content/influenza/panflu/news/nov1907alexandriapp.html.

Comando y control

La cuestión relacionada con la organización y el control resulta ser fundamental para la planificación y la coordinación eficaces de una respuesta ante emergencias, particularmente cuando dicha respuesta necesitará la colaboración entre los grupos que no suelen trabajar en forma conjunta y cuando la misma pueda constituir intereses contrarios a nivel institucional, financiero y profesional. Un plan de respuesta ante una influenza pandémica debería asignar claramente las responsabilidades a los participantes apropiados y proporcionar detalles de la estructura local para el manejo de incidentes ante una influenza pandémica. Los miembros involucrados en la planificación y el proceso de respuesta en casos de emergencia, incluyendo los representantes de la atención médica a domicilio, necesitan estar familiarizados con esta estructura.

Comunicación

La comunicación coordinada es fundamental para disminuir los riesgos de resultados negativos tales como el pánico, el caos y multitudes en hospitales y departamentos de emergencia durante un acontecimiento tan serio como una pandemia de influenza. Se necesitan procedimientos claramente definidos para la rápida distribución de la información sobre la pandemia entre el sector de atención médica a domicilio, el sector de servicios médicos de emergencia, el área de salud pública, los centros de emergencia 9-1-1, y los funcionarios de la administración de emergencias. Esto debería incluir la coordinación con la Red de Alerta de Salud de los CDC.

Idealmente, tanto los mensajes individuales como las estrategias de comunicación deberían de formularse y ensayarse por anticipado como parte de la planificación y, asimismo, centralizarse a través del centro conjunto de informacion del Estado y de los sistemas locales para manejo de incidentes. En el caso de producirse una pandemia, deberían redactarse mensajes con instrucciones claras como "el hogar es el refugio seguro", para usarlos en diferentes situaciones y además, deberían hallarse los medios para que sean transmitidos a través de canales oficiales.

Las relaciones con los medios de difusión deberían entablarse con anticipación, y los mecanismos de transmisión deberían estar en el lugar a fin de facilitar la coordinación y divulgación a través de diversos medios (por ejemplo, televisión, radio, Internet) y brindar los números telefónicos para llamar a información. Las agencias de atención médica a domicilio pueden desempeñar un papel importante en la comunicación de la pandemia ya que los trabajadores de atención médica a domicilio interactúan habitualmente con los pacientes y miembros de su familia. Esta interacción representa una oportunidad para suministrar datos acerca de la influenza y su contagio, reforzar la información relacionada con la salud pública y responder las inquietudes que puedan surgir a partir de dicha información.