Recomendaciones provisionales actualizadas para los proveedores de asistencia médica en el área de obstetricia sobre el uso de medicamentos antivirales en el tratamiento y la prevención de la influenza durante la temporada 2009-2010

23 de octubre de 2009, 3:30 p.m., hora del este

Estas recomendaciones han sido actualizadas con el fin de ofrecer una guía adicional a los proveedores de asistencia médica en el área de obstetricia para cuando recetan medicamentos antivirales dirigidos al tratamiento y la prevención de la influenza durante la temporada 2009-2010. Este documento, cuya última modificación fue el 17 de septiembre de 2009, ha sido actualizado para:

• Incluir a las mujeres que se encuentran dentro de las 2 semanas de postparto (inclusive después de la pérdida del embarazo) y que tienen mayor riesgo de desarrollar complicaciones por la influenza H1N1 de 2009.
• Brindar información adicional sobre las dosis y la duración del tratamiento en pacientes más enfermos.
• Agregar un enlace a la información de oseltamivir (Tamiflu®) o zanamivir (Relenza®) por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los EE.UU.
• Brindar más aclaración sobre las recomendaciones para la quimioprofilaxis mediante la definición de "contacto cercano" con una persona con probabilidad de contraer influenza.

Este documento es provisional y será actualizado según sea necesario.

• Las mujeres embarazadas tienen mayor riesgo de sufrir complicaciones por la gripe y de morir a causa de la influenza de temporada y la influenza H1N1 de 2009. Los cambios en los sistemas inmunológicos, respiratorios y cardiovasculares que ocurren durante el embarazo provocan que las mujeres embarazadas resulten gravemente afectadas por determinados patógenos, inclusive la influenza.

• Las mujeres en el postparto, que se encuentran en un período de transición a la función inmunológica, cardíaca y respiratoria normal, deben ser consideradas personas con alto riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con la influenza hasta 2 semanas después del parto (incluyendo después de la pérdida del embarazo).

• Se recomienda el tratamiento con medicamentos antivirales para mujeres embarazadas o mujeres con influenza presunta o confirmada hasta 2 semanas después del parto (incluyendo después de la pérdida del embarazo) y estos medicamentos se pueden tomar durante cualquier trimestre del embarazo. La duración del tratamiento antiviral es de 5 días. Ver Tabla 1 (a continuación) para obtener información sobre las dosis.

• Los pacientes hospitalizados con infecciones graves (como aquellos con infección prolongada o que requieren admisión en unidades de cuidados intensivos) pueden necesitar tratamientos más prolongados. Algunos especialistas han recomendado el uso de dosis más altas (dobles) de oseltamivir para tratar a algunos pacientes gravemente enfermos, a pesar de que no hay información publicada que demuestre la eficacia de dichas dosis.

• Oseltamivir y zanamivir son medicamentos antivirales aprobados por la FDA para el tratamiento de la influenza. http://www.fda.gov/drugs/drugsafety/informationbydrugclass/ucm184917.htm
  El embarazo no debe ser considerado como una contraindicación para el uso de oseltamivir o zanamivir. Estos medicamentos son medicamentos para "embarazo categoría C", lo que indica que no se han realizado estudios clínicos para evaluar la seguridad de los mismos en las mujeres embarazadas. Sin embargo, los datos disponibles sobre los riesgos y beneficios indican que las mujeres embarazadas con influenza confirmada o presunta deben recibir una pronta terapia antirviral.

• El tratamiento debe comenzarse lo antes posible ya que estudios han demostrado que los tratamientos que se inician con tiempo (es decir, dentro de las 48 horas desde el comienzo de la enfermedad) tienen más probabilidades de proporcionar beneficios. Sin embargo, algunos estudios en pacientes hospitalizados por influenza de temporada y H1N1 de 2009 han demostrado la eficacia clínica del tratamiento antiviral incluso cuando el tratamiento se inició después de las 48 horas del comienzo de la enfermedad.

• Para el tratamiento no se debe esperar la confirmación de influenza por parte del laboratorio porque las pruebas de laboratorio pueden demorarlo y porque una prueba negativa rápida no descarta la influenza. La sensibilidad de las pruebas rápidas es del 10% al 70%. La información sobre la utilización de pruebas de diagnóstico rápido de influenza puede encontrarse en http://www.cdc.gov/h1n1flu/guidance/rapid_testing.htm.

• Se prefiere actualmente usar oseltamivir en el tratamiento de mujeres embarazadas o mujeres con influenza presunta o confirmada hasta 2 semanas después del parto (incluyendo después de la pérdida del embarazo), debido a la absorción sistémica de este medicamento. Ver Tabla 1 (a continuación) con información sobre las dosis.

• En este momento, la mayoría de los virus de influenza H1N1 de 2009 son susceptibles al oseltamivir y al zanamivir. Sin embargo, los regímenes de tratamiento antiviral pueden ser modificados de acuerdo con la nueva información sobre resistencia antiviral o vigilancia viral.

• La experiencia mundial hasta la fecha indica que es probable que los virus de la influenza H1N1 de 2009 sean los virus más comunes entre los que circularán durante la próxima temporada, en especial aquellos que enferman de influenza a los grupos más jóvenes.

• Debido a que el acceso a medicamentos antivirales es de suma importancia, los proveedores de asistencia médica que atienden a mujeres embarazadas y mujeres en el postparto (incluyendo después de la pérdida del embarazo) deben desarrollar métodos para asegurar que el tratamiento comience en cuanto comiencen los síntomas. Las acciones que permitirán un inicio rápido del tratamiento incluyen:

  • Informar a las mujeres embarazadas y a las mujeres en el postparto (incluyendo después de la pérdida del embarazo) de los signos y síntomas de la influenza y la necesidad de realizar un tratamiento temprano después de la aparición de los síntomas. En grupos recientes de mujeres embarazadas que padecen influenza H1N1 de 2009, las manifestaciones fueron: fiebre (97%), tos (94%) rinorrea (59%), dolor de garganta (50%), dolor de cabeza (47%), falta de aire (41%), mialgia (35%), vómitos (18%), diarrea (12%) y conjuntivitis (9%), manifestaciones similares a las de la población en general. Las personas pueden contagiarse influenza, inclusive influenza H1N1 de 2009, y presentar síntomas respiratorios sin fiebre.

  • Asegurar el rápido acceso a consultas telefónicas y evaluaciones clínicas a las mujeres embarazadas y en el postparto (incluyendo después de la pérdida del embarazo)

  • Considerar la posibilidad de realizar un tratamiento empírico a las mujeres embarazadas y a las mujeres de hasta 2 semanas después del parto (incluyendo después de la pérdida del embarazo), basado en las comunicaciones telefónicas si no se ha indicado la hospitalización y si esto disminuirá sustancialmente la demora antes de iniciar el tratamiento

• La quimioprofilaxis antiviral después de la exposición puede tenerse en cuenta para las mujeres embarazadas y las mujeres hasta 2 semanas después del parto (incluyendo después de la pérdida del embarazo) que han tenido contacto cercano con una persona con probabilidad de haber contraído influenza. Contacto cercano, para los fines de este documento, significa cuidar o vivir con una persona que es un caso confirmado, probable o posible de influenza, o bien haber estado en un entorno donde hubo una alta probabilidad de haber estado en contacto con gotas de la respiración y/o fluídos corporales de dicha persona. Ejemplos de contacto cercano incluyen compartir utensilios para comer o beber o exámenes físicos. El contacto cercano no incluye generalmente actividades como caminar junto a una persona infectada o sentarse en frente de un paciente sintomático en una sala de espera o consultorio.

• No está muy claro cuál es el mejor medicamento para la quimioprofilaxis de mujeres embarazadas o mujeres de hasta 2 semanas después del parto (incluyendo después de la pérdida del embarazo). Zanamivir puede ser el antiviral escogido para la quimioprofilaxis de mujeres embarazadas debido a su limitada absorción sistémica. Sin embargo, se deben tener en cuenta las complicaciones respiratorias que pueden estar relacionadas con el uso de zanamivir dada la administración por inhalación, en especial en mujeres que tienen riesgo de padecer afecciones respiratorias. En el caso de estas mujeres, el oseltamivir es una alternativa razonable. La duración de la quimioprofilaxis antiviral después de la exposición es de 10 días a partir de la última exposición conocida. Ver Tabla 1 (a continuación) para obtener información sobre dosis.

• Se debe informar a las mujeres embarazadas o mujeres de hasta 2 semanas después del parto (incluyendo después de la pérdida del embarazo), que administran la quimioprofilaxis después de la exposición, que dicho tratamiento disminuye pero no elimina el riesgo de padecer influenza y que la protección finaliza cuando no se toman más los medicamentos. Se debe alentar a las pacientes sometidas a quimioprofilaxis a buscar evaluación médica tan pronto como desarrollen una enfermedad respiratoria febril que puede indicar la presencia de la influenza.

• Todas las mujeres embarazadas deben estar informadas sobre los signos y síntomas tempranos de influenza, y deben ser aconsejadas para que llamen inmediatamente a su médico si desarrollan los síntomas mientras estén embarazadas o en las primeras dos semanas después del parto o pérdida de embarazo.

• El tratamiento temprano es una alternativa a la quimioprofilaxis para las mujeres embarazadas o en el postparto (incluyendo después de la pérdida del embarazo), que han estado en contacto con alguien que posiblemente tenga influenza. Los criterios clínicos son un factor importante en las decisiones de tratamiento.

• La fiebre en las mujeres embarazadas debe ser tratada debido al riesgo que la hipertermia parece ocasionar en el feto. El acetaminofeno parece ser la mejor opción para el tratamiento de la fiebre durante el embarazo.