Elementos clave de los planes operativos departamentales contra la influenza pandémica.

Agosto de 2008 

El Plan de Implementación de la Estrategia nacional contra la influenza pandémica exige a los departamentos y agencias federales desarrollar planes que aborden los siguientes temas: (1) protección de los empleados, (2) mantenimiento de funciones y servicios esenciales, (3) apoyo a la respuesta federal, y (4) comunicación con los grupos interesados sobre la planificación y respuesta a la pandemia. Los departamentos y agencias federales y las organizaciones independientes se denominarán en adelante "agencias". En noviembre de 2006, el personal del Consejo de Seguridad Nacional (HSC, por sus siglas en inglés) solicitó a las autoridades de los departamentos y agencias certificar por escrito ante el HSC que sus respectivos departamentos o agencias se encargaban de cumplir con los elementos correspondientes de planificación para la pandemia establecidos en la lista de control de planificación desarrollada y publicada en http://www.flu.gov. Esa lista de control de planificación proporcionó un mecanismo para ayudar a las agencias a desarrollar sus planes contra la pandemia y garantizó una preparación uniforme en todos los niveles del gobierno de los EE. UU.

La naturaleza de la planificación y la preparación: Desde 2006, las tareas de preparación se han afianzado, se identificaron y abordaron nuevos desafíos, y se han publicado más pautas federales. La planificación para la pandemia no es un proceso estático; en consecuencia, se ha incentivado a las agencias para que participen de reuniones entre agencias, supervisen la base de datos en la página web central para tener acceso a todas las pautas federales en http://www.flu.gov/professional/federal/, y modifiquen sus propios planes y procedimientos en consecuencia. En agosto de 2008, se actualizó la siguiente lista de control de planificación a partir de un proceso entre agencias del HSC para incluir las actuales pautas del Gobierno Federal. Es únicamente de uso interno para las agencias y no pretende servir como mecanismo de comunicación con ningún tercero.

Instrucciones generales: Las agencias deben abordar todos los elementos pertinentes a la planificación para una pandemia, que han sido mencionados en la lista actualizada que aparece más abajo. Cada pregunta de la planificación está complementada por un campo para Comentarios y documentación acreditativa (sólo para uso interno a fines de documentar cómo y dónde se abordaron los elementos correspondientes). Los elementos de planificación nuevos o actualizados están especificados en el campo de "Comentarios". Las agencias deben implementar los elementos de planificación correspondientes y sincronizar la planificación para la pandemia con las etapas de la respuesta del Gobierno Federal.¹ Las actividades de respuesta a una pandemia deben concordar con el marco de "Intervalos, desencadenantes y acciones de los CDC" (ver Apéndice A). Las agencias deben planificar basándose en la suposición de que hasta el 40 por ciento de su personal puede llegar a ausentarse por períodos de aproximadamente 2 semanas en el punto máximo de una ola pandémica con menores niveles de ausentismo por unas pocas semanas a cada lado del punto máximo. Además, las agencias deben planificar en base al Índice de Gravedad de la Pandemia de Categoría 5 (una pandemia grave) y por ende, planificar para la implementación prolongada de medidas de mitigación en la comunidad² que puedan tener un impacto sobre el ausentismo del personal de la misma manera que el cierre de escuelas por hasta de 12 semanas.

Certificación de departamentos y agencias: Con el fin de asegurar que las agencias tienen planes actualizados para la pandemia, y para garantizar que haya una preparación uniforme en todo el gobierno de los EE.UU., el HSC ha solicitado a las autoridades de todas las agencias que para el 15 de diciembre de 2008 realicen la certificación por escrito ante el HSC, que indique que sus agencias tratan todos los elementos pertinentes de la planificación para una pandemia incluidos en la lista de control actualizada que aparece más abajo.

Funciones esenciales: De la misma manera que con todos los planes de continuidad, las Pautas de Continuidad Federal 1 y 2 guían la identificación de funciones esenciales. Los planes contra la influenza pandémica de las agencias deben garantizar la continuidad de las Funciones Esenciales de la Misión Principal (PMEF, por sus siglas en inglés) y de las Funciones Esenciales de la Misión (MEF, por sus siglas en inglés) durante el transcurso de la pandemia. Debido a la extensa duración de una pandemia, las funciones esenciales abordadas dentro de los planes para la pandemia también incluirán aquellas funciones que no pueden ser postergadas por 12 semanas o más sin afectar la misión de la agencia. Además, los planes de las agencias pueden abordar funciones no esenciales que se podrían postergar, pero pueden continuar siendo desempeñadas mediante el teletrabajo o ser modificadas de alguna otra manera para impedir que el/los empleado(s) corran riesgos mientras desempeñan esas funciones (como con el resto de las funciones esenciales). Las funciones (y servicios que las respaldan) abordadas dentro de la planificación para la pandemia pueden ser desempeñadas por empleados o contratistas de las agencias federales.
  

Apéndice A 

Intervalos, desencadenantes y acciones en una pandemia 

En noviembre de 2005, el Presidente de los Estados Unidos publicó la Estrategia nacional para la influenza pandémica, seguida del Plan de Implementación en mayo de 2006. Estos documentos introdujeron el concepto de “etapas” en la respuesta del Gobierno Federal.²⁰ Las seis etapas del gobierno de EE. UU. han proporcionado mayor especificidad a las tareas de preparación y respuesta de EE. UU. que las fases pandémicas detalladas en el plan pandémico global de la Organización Mundial de la Salud (OMS).²¹ Las etapas han facilitado las tareas de planificación inicial al identificar objetivos, acciones, decisiones sobre políticas, y consideraciones de envío de mensajes para cada etapa. Si bien las etapas han ofrecido un panorama general sobre el enfoque del Gobierno Federal a la respuesta ante una pandemia, la planificación más detallada de las respuestas federales, estatales y locales requiere un mayor nivel de especificidad que el ofrecido en las actuales etapas del gobierno de EE. UU.

Los intervalos en una pandemia 

La incorporación de principios reconocidos sobre el contagio de la influenza epidémica, conjuntamente con la adopción de desencadenantes bien definidos para la acción, mejorarán el desarrollo de planes y pautas más detallados. Asimismo, estas mejoras facilitarán el desarrollo de estrategias de contención y mitigación más coordinadas y oportunas en todos los niveles, al tiempo que reflejarán la heterogeneidad de las condiciones que afectan a las diferentes comunidades de EE. UU. durante el avance de la pandemia.

Generalmente, las curvas epidémicas se utilizan para monitorear un brote en el momento en que está ocurriendo o para describir el brote en forma retrospectiva. Si bien las curvas epidémicas son útiles durante un brote o en forma retrospectiva para registrar los posibles efectos de las intervenciones (demostrando gráficamente cuándo son o fueron implementadas en relación al comienzo o desaparición de una epidemia), también se pueden utilizar curvas epidémicas o pandémicas modelo para describir eventos similares en el tiempo. Estos modelos hipotéticos pueden ser especialmente valiosos en el futuro para anticipar condiciones e identificar las medidas fundamentales que se pueden adoptar en ciertos momentos para modificar la curva epidémica o pandémica. Las curvas epidémicas clásicas han sido descriptas en la bibliografía como poseedoras de una fase de crecimiento, fase hiperendémica, disminución, fase endémica o equilibrio, y posiblemente una fase de eliminación.^22,23 

A los fines de la preparación para la pandemia, el Gobierno Federal utilizará intervalos que representan las unidades secuenciales de tiempo que se registran a lo largo de una curva pandémica hipotética.^24,25 Para la planificación estatal y local, utilizar intervalos para describir el avance de la pandemia dentro de las comunidades en un estado ayuda a ofrecer un marco más granular para definir cuándo responder con varias intervenciones durante las etapas 4, 5 y 6 del gobierno de EE. UU. (Figura 2). Estos intervalos pueden ocurrir en cualquier comunidad desde el momento en que se confirma el contagio eficiente y sostenido.

Si bien es difícil anticipar la duración de una pandemia, esperamos que existan períodos definibles entre el momento en que comienza la pandemia, cuando se establece el contagio y alcanza su pico máximo, cuando se logra la resolución, y cuando aparecen las olas subsiguientes. Si bien existirá una curva epidémica para los Estados Unidos, la curva más grande está conformada por muchas curvas más pequeñas que se producen de comunidad en comunidad. Por ende, los intervalos sirven como puntos adicionales de referencia dentro de las fases y etapas para brindar una orientación común y una mejor comprensión epidemiológica de lo que está sucediendo. Las autoridades de salud estatales pueden decidir implementar intervenciones en forma anacrónica dentro de sus estados centrando sus tareas tempranas en las comunidades que resulten afectadas en primer lugar. Así, los intervalos pueden ayudar a identificar el momento cuando se debe intervenir en estas comunidades afectadas. Además, los intervalos son un medio valioso para comunicar el estado de una pandemia al cuantificar los distintos niveles de la enfermedad, y para asociar ese estado a los desencadenantes para las intervenciones.

Los intervalos están diseñados para dar a conocer y complementar el uso del Índice de Gravedad de la Pandemia (PSI, por sus siglas en inglés) a fines de elegir las estrategias de mitigación apropiadas para cada comunidad.²⁶ El PSI brinda una amplia gama de intervenciones a considerar y/o implementar dadas las características epidemiológicas de la pandemia. Los intervalos se coordinan más estrechamente con los desencadenantes para señalar cuándo se debe actuar, mientras que el PSI se utiliza para señalar cómo se debe actuar.

Figura A: Períodos, fases, etapas e intervalos

Definiciones de los diferentes intervalos pandémicos 

Para cada intervalo que se muestra en la Figura A, a continuación se ofrece una definición del intervalo para las comunidades, estados y para el país.

Para los estados “afectados” (es decir, que coinciden con la definición para ese intervalo), se ofrecen determinadas acciones para comenzar a implementar durante el intervalo. Para los estados “no afectados” (es decir, que no coinciden con la definición para ese intervalo en el momento en que otros estados sí coinciden con la definición), se ofrecen determinadas acciones y preparativos. Podrá encontrar preguntas relacionadas con el uso de estos intervalos en intervals@cdc.gov. 

“Intervalo de “investigación” – Investigación de casos nuevos de influenza: Este intervalo prepandémico representa el período de tiempo en que se producen casos esporádicos de una nueva influenza en el exterior o dentro de los Estados Unidos. Durante este intervalo, las autoridades de salud pública utilizarán la vigilancia de rutina e investigaciones epidemiológicas para identificar casos en seres humanos de la nueva influenza y evaluará el potencial de la cepa para causar una enfermedad grave en los seres humanos. También se llevarán a cabo investigaciones de brotes en animales para determinar cualquier consecuencia en la salud de los humanos. Durante este intervalo, se deben elaborar y consolidar las tareas de preparación para la pandemia. Las medidas de control en base a los casos (es decir, tratamiento antiviral, aislamiento de casos y profilaxis antiviral de los contactos) son la principal estrategia de salud pública para responder a los casos de contagio de una nueva influenza. La definición de casos nacionales de la nueva influenza se encuentra en http://www.cdc.gov/ncphi/disss/nndss/casedef/novel_influenzaA.htm. 

Estado afectado – Estado donde se detecta un caso esporádico de nueva influenza.

• Aislarse en forma voluntaria y tratar casos en seres humanos
• Entrar en cuarentena en forma voluntaria si se sospecha contagio entre humanos, supervisar y ofrecer quimioprofilaxis a los contactos
• Evaluar a los contactos de los casos para determinar el contagio entre humanos y los factores de riesgo de infección
• Compartir información con funcionarios de la salud animal y humana y demás grupos interesados, incluida la comunicación de casos según el Sistema de Vigilancia de Enfermedades para Notificar a Nivel Nacional, y compartir muestras de virus
• Distribuir mensajes de comunicación de riesgos

Estado no afectado – Estado que no está investigando casos de influenza nueva en la actualidad.

• Mantener la vigilancia estatal
• Continuar elaborando medidas paliativas a nivel estatal y local
• Continuar desarrollando y fomentando actividades de preparación y mitigación en la comunidad, incluidos planes y ejercicios
• Continuar perfeccionando y evaluando los planes para ampliación de la capacidad de cuidados de salud

Intervalo de “reconocimiento” – Reconocimiento del contagio eficiente y sostenido: Este intervalo ocurre cuando se identifican grupos de casos de un nuevo virus de influenza en seres humanos y hay confirmación del contagio sostenido y eficiente entre humanos señalando que una cepa pandémica ha aparecido en el exterior o dentro de los Estados Unidos. Durante el intervalo de reconocimiento, los funcionarios de salud pública en el país y comunidad afectados intentarán contener el brote y limitar el potencial de futura diseminación en la comunidad original. Las medidas de control basada en los casos, incluido el aislamiento y tratamiento de los casos y la cuarentena voluntaria de los contactos, serán la principal estrategia de salud pública para contener la diseminación de la infección; sin embargo, se puede intentar además la rápida implementación de la profilaxis antiviral en toda la comunidad para contener por completo la pandemia emergente.

Estado afectado – Estado donde actualmente se produce el contagio entre humanos de una infección causada por un nuevo virus de influenza y donde el contagio del virus es eficaz y sostenido, señalando así su potencial para causar una pandemia. Esto representa la detección de una posible pandemia en los Estados Unidos antes de su reconocimiento en cualquier otra parte del mundo.

• Continuar/iniciar acciones como las arriba expuestas (investigación)
• Implementar la investigación y contención basándose en los casos
• Implementar la cuarentena voluntaria de los contactos y la quimioprofilaxis
• Confirmar todos los casos sospechados en laboratorios de salud pública
• Considerar la rápida contención de la influenza pandémica emergente
• Informar casos según el Sistema de Vigilancia de Enfermedades para Notificar a Nivel Nacional
• Llevar a cabo una vigilancia mejorada de la pandemia
• Prepararse para recibir medidas paliativas de la SNS
• Difundir mensajes de comunicación de riesgos, inclusive cuándo se debe buscar atención y cuándo se debe cuidar de los enfermos en el hogar
• Implementar la detección adecuada de las personas que viajen y demás estrategias de salud en las fronteras, según lo determinen los CDC

Estado no afectado – Estado que no cumple con los anteriores criterios. Esto puede significar el reconocimiento de que una posible pandemia está ocurriendo en otro estado, o está ocurriendo fuera de los Estados Unidos.

• Continuar/iniciar acciones como las arriba expuestas (investigación)
• Prepararse para la investigación y respuesta
• Llevar a cabo una vigilancia mejorada de la pandemia
• Prepararse para recibir medidas paliativas de la SNS
• Distribuir mensajes de comunicación de riesgos
• Implementar la detección adecuada de las personas que viajen y demás estrategias de salud en las fronteras, según lo determinen los CDC

Intervalo de “inicio” – Inicio de la ola pandémica: Este intervalo comienza con la identificación y confirmación en laboratorio del primer caso en seres humanos debido a un virus de influenza pandémica en los Estados Unidos. Si los Estados Unidos es el primer país en reconocer la cepa de la pandemia emergente, entonces los intervalos de “reconocimiento” e “inicio” son los mismos para los estados afectados. A medida que este intervalo progrese, será de gran importancia continuar implementando las medidas de control en base a los casos (es decir, aislamiento y tratamiento de casos, profilaxis voluntaria y cuarentena de contactos), junto con la vigilancia mejorada para detectar posibles casos de pandemia y así determinar cuándo se implementarán las intervenciones de mitigación en la comunidad.

Estado afectado – Estado con al menos un caso pandémico confirmado en laboratorio.

• Continuar/iniciar acciones como las arriba expuestas (reconocimiento)
• Declarar lel alerta de mitigación en la comunidad si la categoría del PSI es de 1 a 3, declarar el estado de preparación²⁷ si la categoría del PSI es 4 o 5
• Continuar mejorando la vigilancia estatal y local
• Implementar campañas de vacunación (prepandémicas) si hay vacunas (prepandémicas) disponibles
• Ofrecer servicios de salud mental a los trabajadores de los cuidados de salud.

Estados no afectados – Estado sin casos pandémicos confirmados en laboratorio.

• Continuar/iniciar acciones como las arriba expuestas (reconocimiento)
• Declarar el estado de preparación de la mitigación en la comunidad si la categoría del PSI es 4 o 5
• Prepararse para la investigación y respuesta
• Prepararse para ampliar la capacidad de los cuidados de salud
• Analizar y prepararse para ampliar el plan de servicios de la morgue
• Hacer uso de las reservas estatales/locales
• Prepararse para la transición a las operaciones de emergencia

Intervalo de “aceleración”– Aceleración de la ola pandémica: Este intervalo comienza en un estado cuando los funcionarios de salud pública identifican que las tareas de contención no han prosperado, se siguen produciendo casos de contagio, o hay dos o más casos confirmados en laboratorios del estado que no están ligados epidemiológicamente a ningún caso anterior. Será de gran importancia dar inicio inmediato a actividades de mitigación en la comunidad como el retiro de los alumnos en las escuelas y el cierre de guarderías, el distanciamiento social, y el manejo eficiente de los recursos de salud pública.²⁸ Se debe continuar con el aislamiento y tratamiento de casos junto con la cuarentena voluntaria de contactos como medidas clave de mitigación. Los análisis históricos y los modelos matemáticos señalan que la institución temprana de medidas de mitigación combinadas y simultáneas en la comunidad puede maximizar la reducción del contagio de la enfermedad (y la subsiguiente mortalidad) en las áreas afectadas. ^29,30,31,32  

Estado afectado – Estado que tiene dos o más casos de pandemia confirmados en laboratorio en un estado que no están ligados epidemiológicamente a ningún caso anterior; o, que tiene cada vez mayor cantidad de casos que exceden a los recursos para brindar medidas de control en base a los casos

• Continuar/iniciar acciones como las arriba expuestas (inicio)
• Activar intervenciones de mitigación en la comunidad para las comunidades afectadas
• Transición desde la contención basada en los casos/quimioprofilaxis de contactos a las intervenciones en la comunidad
• Vigilancia de transición de la confirmación de casos individuales a la supervisión de la mortalidad y la enfermedad sindrómica
• Comenzar con la evaluación del bienestar físico y mental de los trabajadores de los cuidados de salud antes de que comiencen sus turnos
• Implementar campañas de vacunación si hay vacunas (prepandémicas) disponibles
• Supervisar los niveles de cobertura de la vacunación, uso de antivirales y eventos adversos
• Monitorear la eficacia de las actividades de mitigación en la comunidad

Estado no afectado – Estado que no se ajusta a los anteriores criterios.

• Continuar/iniciar acciones como las arriba expuestas (inicio)
• Prepararse para la investigación y respuesta
• Prepararse para ampliar la capacidad de los cuidados de salud
• Analizar y prepararse para ampliar el plan de servicios de la morgue
• Hacer uso de las reservas estatales/locales
• Prepararse para la transición a las operaciones de emergencia
• Implementar campañas de vacunación si hay vacunas (prepandémicas) disponibles
• Supervisar los niveles de cobertura de la vacunación, uso de antivirales y eventos adversos

“Intervalo "Contagio en su pico máximo/contagio establecido” – Se establece el contagio y se alcanza el pico máximo de la ola pandémica: Este intervalo abarca el período de tiempo en que se produce el contagio extensivo en la comunidad y el estado registra la mayor cantidad de casos nuevos identificados. La capacidad de ofrecer tratamiento cuando el sistema de salud se vea sobrecargado será un gran desafío. Para reducir los efectos de la pandemia en la sociedad, se deberán optimizar los recursos disponibles para mantener la infraestructura crítica y los recursos clave ante la diseminación de la enfermedad.

Estado afectado – Estado en que 1) >10% de las muestras de los pacientes con una enfermedad similar a la influenza enviadas al laboratorio de salud pública estatal arroja resultados positivos a la cepa pandémica durante un período de siete días, o, 2) el epidemiólogo estatal informa que se registra actividad de influenza pandémica a nivel “regional” utilizando los criterios definidos por los CDC, o, 3) la capacidad del sistema de salud ha sido superada.

• Continuar/iniciar acciones como las arriba expuestas (aceleración)
• Administrar el repentino incremento de la demanda de cuidados de salud
• Mantener la infraestructura crítica y los recursos clave
• Confirmación en laboratorio de sólo una muestra de casos según lo requerido por la vigilancia virológica
• Implementar la vigilancia de la mortalidad y la enfermedad sindrómica principalmente

Estados no afectados – A medida que los casos de contagio se incrementen en los Estados Unidos, es posible que los estados se encuentren en diferentes intervalos. Así, los estados deben anticipar las acciones necesarias para los intervalos subsiguientes y planificar en consecuencia.

Intervalo de “desaceleración”– Desaceleración de la ola pandémica: Durante este intervalo, es evidente que los índices de contagio de la pandemia disminuirán. La disminución brinda la oportunidad de comenzar a planificar para la adecuada suspensión de las actividades de mitigación en la comunidad y la recuperación. Los funcionarios de salud estatales pueden decidir anular las medidas de intervención para la mitigación en la comunidad en determinadas regiones dentro de su jurisdicción, según corresponda; sin embargo, los modelos matemáticos sugieren que la interrupción de las medidas de mitigación en la comunidad son más eficaces cuando no se registran nuevos casos o se registran de manera muy poco frecuente.³³ 

Estado afectado – Estado donde <10% de las muestras de los pacientes con una enfermedad similar a la influenza enviadas al laboratorio de salud pública estatal arrojan resultados positivos a la cepa pandémica durante al menos dos semanas consecutivas, o, la capacidad del sistema de salud está por debajo de la capacidad necesaria para tal aumento.

• Continuar/iniciar acciones como las arriba expuestas (contagio en su pico máximo/contagio establecido)
• Evaluar, planificar e implementar el cese voluntario de las medidas de mitigación en la comunidad, si correspondiera
• Vigilancia de la transición de la enfermedad sindrómica al monitoreo y confirmación en base a los casos
• Dar inicio al cese voluntario de las estrategias para incrementar la capacidad de cuidados de salud
• Mantener medidas enérgicas para el control de infecciones en la comunidad

Intervalo de “resolución” – Resolución de la ola pandémica: En este intervalo, los casos de pandemia ocurren sólo en forma esporádica. Entre las principales medidas a adoptar durante este intervalo, se deberá interrumpir todas las intervenciones de mitigación en la comunidad, facilitar la recuperación de la infraestructura de salud pública y cuidados de salud, reanudar los protocolos de vigilancia mejorados para detectar posibles olas posteriores, y prepararse para las próximas olas de contagio en caso de que se produjeran.

Estado afectado – Estado donde la vigilancia virológica activa detecta casos de pandemia que ocurren esporádicamente.

• Continuar/iniciar acciones como las arriba expuestas (desaceleración)
• Anular intervenciones de mitigación en la comunidad
• Continuar con la confirmación de casos seleccionados para verificar la resolución de la ola pandémica
• Reanudar la vigilancia virológica mejorada para detectar el aumento de casos de contagio.
• Prepararse para una posible segunda ola
• Continuar la promoción de actividades de preparación para la mitigación en la comunidad para el caso de una segunda ola
• Realizar una revisión posterior a la acción para las lecciones que se aprendieron
• Reponer reservas según sea posible