Guía provisional sobre la utilización de mascarillas quirúrgicas y de respiración en los sitios de cuidados de salud durante una pandemia de influenza.

Octubre de 2006  

Contenidos

1. Introducción
2. Antecedentes: el contagio, la patogénesis y el control de la influenza
   • Formas de contagio de la influenza
     Contagio por gotitas respiratorias
     Contagio a través del aire
     Procedimientos que generen aerosol
     Contagio por contacto (directo y a través de fómites)
     Patogénesis de la influenza y consecuencias para el control de infecciones
     Experiencia del control de infecciones de la gripe de temporada
3. Recomendaciones para los centros de cuidados de salud
   • Utilización de mascarillas quirúrgicas y mascarillas de respiración en los centros de cuidados de salud
     Recomendaciones
     Guía para el uso correcto

Apéndice A: ciencia sobre aerosoles y contagio de enfermedades
Apéndice B Tipos de mascarillas quirúrgicas y mascarillas de respiración que se utilizan en centros de cuidados de salud

I. Introducción 

Desde la publicación del Plan contra la influenza pandémica del HHS (www.hhs.gov/pandemicflu/plan/) en Noviembre de 2005, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en inglés) de los EE. UU. recibió muchos comentarios y consultas con respecto a las recomendaciones para el control de la infección relacionadas con el uso de mascarillas y mascarillas de respiración (por ejemplo, la mascarilla de respiración N95[a]) durante una influenza pandémica. El desarrollo de respuestas con autoridad está obstaculizado por la falta de datos definitivos sobre los aportes relativos y la importancia de la exposición por inhalación de corto alcance, amplia exposición mucosa por gotitas respiratorias e inoculación directa a través de las manos u objetos inanimados que contienen el virus (por ejemplo, fómites) para el contagio de la influenza. Hay muy poca información sobre las intervenciones para evitar el contagio de la influenza y la efectividad de las intervenciones individuales. La falta de consenso científico hizo que circulen a través de Internet y otros medios de comunicaciones populares recomendaciones confusas sobre el uso de mascarillas quirúrgicas y respiratorias.

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) no tienen información científica nueva relacionada con el contagio de los virus de influenza desde que se confeccionó el Plan contra la influenza pandémica del HHS (www.hhs.gov/pandemicflu/plan/). Como se menciona en el plan, el aporte proporcional y la importancia clínica de las posibles formas de contagio de la influenza (por ejemplo por gotitas respiratorias, a través del aire y por contacto) siguen sin ser claras y pueden depender de la cepa del virus responsable en última instancia de una pandemia. Sin embargo, en vista de la necesidad práctica por una aclaración, los CDC revisaron los datos existentes, como se describe a continuación, y prepararon recomendaciones provisorias sobre el uso de mascarillas quirúrgicas y de respiración. El objetivo de este documento es brindar un marco científico para facilitar la planificación para el uso de mascarillas quirúrgicas y de en centros de cuidados de salud durante una pandemia de influenza.

Este documento resume el control de infección tradicional y los enfoques de higiene industrial para mejorar la protección del personal de cuidados de salud durante una pandemia de influenza. Enfatiza el uso de mascarillas quirúrgicas y de respiración como uno de los componentes de un sistema de prácticas de control de infecciones para prevenir el contagio entre personas infectadas y no infectadas. También refleja preocupaciones sobre precauciones adicionales aconsejables durante una pandemia, más allá de lo que generalmente se recomienda durante un brote de influenza de temporada, en vista de la falta de inmunidad preexistente a la cepa de influenza pandémica, y la posibilidad de que ocurran enfermedades graves y una alta tasa de casos fatales. Las precauciones adicionales deben ser muy prudentes durante las etapas iniciales de una pandemia, cuando las características de contagio viral y virulencia son inciertos, y las medidas médicas paliativas, como vacunas y antivirales, tal vez no estén disponibles.

Continúa siendo de suma importancia el uso de mascarillas de respiración durante una pandemia: se deben usar mascarillas de respiración N95 (o superior) durante los servicios médicos donde haya una alta probabilidad de que se generen aerosoles respiratorios infecciosos para los cuales las mascarillas de respiración (no las mascarillas quirúrgicas) ofrecen la protección más adecuada para el personal de cuidados de salud. Es importante el uso de las mascarillas de respiración N95 por parte del personal de cuidados de salud durante la atención directa del paciente (por ejemplo, exámenes médicos, baño, alimentación) y por parte del personal de apoyo que puede tener contacto directo con pacientes con influenza pandémica. En caso de no disponer de mascarillas de respiración N95 o de otro tipo de mascarillas, las mascarillas quirúrgicas pueden proporcionar protección contra exposiciones a gotas más grandes y se deben usar al atender pacientes con infección presunta o confirmada de influenza pandémica. Se deben tomar medidas para reducir la cantidad de personal necesario que deba estar con contacto con pacientes con infección presunta o confirmada de influenza pandémica.

Este documento, Guía provisional sobre planificación para el uso de mascarillas quirúrgicas y de respiración en los sitios de cuidados de salud durante una pandemia de influenza, amplía y reemplaza las recomendaciones de la parte 2 del Plan contra la Influenza Pandémica del HHS (www.hhs.gov/pandemicflu/plan/#part2). Este documento de guía provisional se actualizará y modificará a medida que se disponga de nueva información sobre las características epidemiológicas del virus de la influenza pandémica.

Se están elaborando documentos de guía sobre el uso de mascarillas quirúrgicas y de respiración en profesionales no relacionados con los cuidados de salud y en la comunidad en general durante una pandemia de influenza. Las recomendaciones para el control de infecciones para la influenza de temporada (www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontrol/) y la influenza aviaria de tipo A (H5N1) (www.cdc.gov/flu/avian/professional/infect-control.htm) se mantienen sin modificaciones. La Guía provisional de los CDC sobre el uso de mascarillas para controlar la propagación de la influenza informa sobre el uso de mascarillas quirúrgicas en pacientes hospitalizados y personas sintomáticas ("control de la fuente") (www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontrol/maskguidance.htm).

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II. Antecedentes: el contagio, la patogénesis y el control de la influenza 

Formas de contagio de la influenza  

La influenza se contagia de persona a persona por contacto cercano. El contagio sucede a través de varios medios, incluyendo gotas de gran tamaño y contacto directo e indirecto. El contagio por inhalación de gotas pequeñas también puede suceder.

La mayor parte de la información respecto a los modos de contagio de la influenza de persona a persona no proviene de fuentes directas y se obtuvo principalmente de los análisis de los brotes en instalaciones de cuidados de salud y otros ámbitos (por ejemplo, cruceros, aviones, escuelas y facultades). A pesar de que la base de datos es limitada, el patrón epidemiológico que se observa es consecuente con el contagio por contacto directo (es decir, exposición al goteo de la respiración, transferencia directa del virus de las manos contaminadas a nariz u ojos, exposición a aerosoles en partículas pequeñas cerca del individuo contagiado [conocido como “exposición por inhalación de corto alcance”]). Se desconocen las contribuciones relativas y la importancia clínica de los distintos modos de contagio de la influenza. Mientras algunos estudios de observación (1, 2) y estudios de animales (3, 4, 5) indican una mayor posibilidad de contagio a través del aire a corto alcance por aerosoles en partículas pequeñas, aún no se ha presentado evidencia convincente del contagio a través del aire a largo alcance de los virus de influenza de persona a persona (por ejemplo, sistemas de purificación de aire o más allá de una habitación.(6, 7, 8). Sin embargo, un estudio en ratones llevado a cabo en un ambiente equipado con un ventilador de rotación lenta, que removía el aire continuamente indicó que al rociar el virus de la influenza en este ambiente se mantuvo infeccioso en algunos de los ratones por períodos prolongados (hasta 24 horas) en condiciones de humedad baja (de 17 a 24%). Se roció la suspensión del virus en ambientes con humedades más elevadas y dejó de ser infeccioso en los ratones luego de una hora (3).

Contagio por gotitas respiratorias 

El contagio por gotitas respiratorias implica el contacto de las membranas mucosas de la nariz, boca o conjuntiva de una persona sensible con grandes partículas en forma de gotas que contengan microorganismos generados por una persona contagiada al toser, estornudar o hablar. El contagio a través de grandes partículas en forma de gotas exige que exista un contacto cercano entre el agente transmisor y la persona contagiada porque estas gotas no permanecen suspendidas en el aire y viajan generalmente sólo una corta distancia. Una distancia de tres pies se utilizó con frecuencia, por parte de profesionales de control de infecciones, como referencia para "corta distancia" y se basa en estudios de infecciones respiratorias (9, 10). Sin embargo, por razones prácticas, esta distancia puede llegar hasta seis pies. No se necesita un manejo especial de aire y ventilación para prevenir el contagio por gotitas respiratorias.

A partir de los patrones epidemiológicos de contagio de enfermedades, el contagio por grandes partículas en forma de gotas (al toser o estornudar) se ha considerado tradicionalmente una vía de contagio principal de la gripe de temporada (7, 8).

Contagio a través del aire  

El contagio a través del aire ocurre por la diseminación de pequeñas partículas o núcleos de microgotas[b] por el aire (ver apéndice A: Ciencia sobre aerosoles y contagio de enfermedades). Algunos organismos (por ejemplo, Mycobacterium tuberculosis, el virus del sarampión y el virus de la varicela) pueden seguir siendo infecciosos si se dispersan a larga distancia debido a corrientes de aire. Como resultado, los individuos sensibles que no tuvieron contacto cara a cara (o no estuvieron en la misma sala) con el individuo infectado se contagian. Los centros de cuidados de salud cuentan con un manejo especial de aire y ventilación (por ejemplo, salas con presión negativa o salas de aislamiento) que ayuda a prevenir la diseminación de los agentes que pueden dispersarse a larga distancia.

A diferencia de la tuberculosis, el sarampión y la varicela, el patrón de diseminación de enfermedad de la gripe de temporada no indica un contagio a través de largas distancias (por ejemplo, a través de los sistemas de ventilación). Por lo tanto, las salas con presión negativa no son necesarias para pacientes con la gripe de temporada (6, 8). Sin embargo, el contagio localizado por transmisión en el aire puede ocurrir a cortas distancias (por ejemplo, de tres a seis pies) a través núcleos de mircrogotas o de partículas que son lo suficientemente pequeñas para ser inhaladas. Se desconoce el aporte relativo del contagio a través del aire a corta distancia con relación a los brotes de influenza.

  Muchos artículos citados con frecuencia plantean el problema del contagio de corto alcance por aerosol como una vía posible de propagación de la influenza. Estos incluyen estudios en animales en laboratorios ( 3, 4, 5, 11), estudios de observación durante la influenza pandémica de 1957-58 (1) y un estudio epidemiológico de contagio en un avión con un sistema de ventilación sin funcionar (2). Un estudio experimental en el cual se encontró que la dosis infecciosa del virus de la influenza era 100 veces más baja en las personas infectadas con aerosoles pequeños que con gotas nasales (12) ha llevado este planteo aún más lejos. A pesar de que los datos son limitados, existe la posibilidad de que el contagio de corto alcance por aerosol sea una vía de contagio de la influenza en los seres humanos y requiere de más estudios (13).

Procedimientos que generan aerosol  

Es probable que algunos procedimientos médicos que generen aerosol (por ejemplo, intubación endotraqueal, succión abierta, tratamientos con nebulizador, broncoscopía) podrían aumentar la posibilidad de generación de pequeñas cantidades de aerosoles cerca del paciente. Aunque este modo de contagio no ha sido evaluado para la influenza, a raíz de lo que se conoce sobre estos procedimientos, se justifican precauciones adicionales para el personal de cuidados de salud que utiliza procedimientos que generen aerosol en pacientes con influenza.

Contagio por contacto (directo y a través de fómites)  

El contagio por contacto de la influenza puede ocurrir a través de contacto directo con manos o piel contaminadas o fómites seguido de una auto inoculación de la mucosa respiratoria. El contagio de la influenza a través de manos contaminadas y fómites es un factor que contribuye, según sugirieron algunos estudios (14). No hay datos suficientes para determinar la proporción de contagio de influenza que se atribuye a contacto directo o indirecto. Si embargo, es prudente reforzar las recomendaciones del lavado de manos frecuente y meticuloso, que se sabe que reduce la probabilidad de contaminación del ambiente y reduce el contagio de infecciones respiratorias (15, 16, 17). El uso de mascarillas quirúrgicas o de respiración puede ofrecer un beneficio adicional al disminuir el contacto facial y la posterior autoinoculación.

Patogénesis de la influenza y consecuencias para el control de infecciones  

La influenza humana es una enfermedad de la vía respiratoria. El virus de la influenza infecta las células epiteliales respiratorias a través de receptores que se encuentran principalmente en células no ciliadas de las vías respiratorias superiores; la infección también puede ocurrir en las vías respiratorias inferiores (18, 19). No hay evidencias naturales o experimentales de que pueda ocurrir una infección por el virus de la influenza humana de temporada en el tracto gastrointestinal.

Aunque la conjuntivitis puede estar asociada al contagio de algunos virus de influenza aviaria en seres humanos (20, 21), la infección ocular no parece ser una vía principal de contagio de los virus de la influenza humana, pero los datos son muy limitados. Sin embargo, es prudente prevenir la exposición de los ojos y también de la membrana mucosa de las vías respiratorias a materiales posiblemente infecciosos (por ejemplo, como puede ocurrir cuando los trabajadores de los cuidados de salud realizan procedimientos que generan salpicaduras).

Experiencia del control de infecciones de la gripe de temporada  

Los brotes de influenza de temporada en hospitales y centros de cuidados a largo plazo se previnieron o se controlaron a través de una serie de estrategias bien establecidas que incluyen las siguientes:

• vacunación contra la influenza de temporada de pacientes y del personal de cuidados de salud
• detección temprana de casos de influenza en un establecimiento
• tratamiento antiviral para las personas enfermas y tratamiento profiláctico para personas especialmente vulnerables
• implementación de las siguientes medidas administrativas
  • restringir los visitantes
  • educar a los pacientes y al personal
  • agrupar al personal de cuidados de salud asignado a una unidad de brote

• aislar a pacientes contagiados en habitaciones privadas o unidades agrupadas
• practicar y enfatizar la importancia de una buena higiene de manos
• uso de precauciones adecuadas (por ejemplo mascarillas, guantes y batas) durante la atención al paciente, como se recomienda en las medidas de precaución ordinarias y referentes a las microgotas (8). Las mascarillas de respiración no se recomiendan habitualmente para el control de los brotes de influenza humana.

Utilizadas en conjunto, estas medidas fueron exitosas al controlar brotes de influenza de temporada en centros de cuidados de salud; sin embargo, los aportes relativos de las intervenciones enumeradas arriba aún no se conocen, y su impacto específico durante una pandemia es difícil de predecir.

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III. Recomendaciones para los centros de cuidados de salud 

Utilización de mascarillas quirúrgicas y mascarillas de respiración en los centros de cuidados de salud  

El uso de mascarillas quirúrgicas y de respiración es uno de los componentes de un sistema de prácticas de control de infecciones para prevenir el contagio entre personas infectadas y no infectadas en los lugares donde los pacientes con influenza pandémica puedan recibir servicios de cuidados de salud (por ej., hospitales, departamentos de emergencia, centros para pacientes ambulatorios, centros residenciales de cuidados de salud, servicios de emergencias médicas, servicios de cuidados de salud a domicilio). Durante una pandemia de influenza, las mascarillas quirúrgicas y de respiración, junto con otros equipos de protección personal (por ejemplo guantes, batas y gafas protectoras), deben ser utilizados por el personal de centros de cuidados de salud junto con Medidas de precaución ordinarias y referentes a las microgotas, la higiene respiratoria, la educación al toser, las vacunas y el diagnóstico y tratamiento temprano. Se describen distintos tipos de mascarillas quirúrgicas y de respiración en el Apéndice B.

Recomendaciones  

1. Se recomienda el uso de mascarillas de respiración (N95 o superior) certificadas por el Instituto Nacional para la Seguridad y la Salud Ocupacional (NIOSH, por sus siglas en inglés) durante actividades con una alta probabilidad de generar aerosoles infecciosos,[c] incluidas las siguientes situaciones de alto riesgo:[d]
   • Procedimientos que generen aerosol (por ejemplo intubación endotraqueal, tratamientos con nebulizador y broncoscopías) en pacientes con influenza pandémica comprobada o presunta
   • Reanimación de un paciente con influenza pandémica comprobada o presunta (por ejemplo intubación o reanimación cardiopulmonar de emergencia)
   • Brindar cuidados directos a pacientes con neumonía asociada a influenza pandémica comprobada o presunta (según diagnóstico clínico o radiografías de tórax), que puedan generar cantidades mayores a las normales de partículas respirables infecciosas al toser

   En caso de escasez real o anticipada de mascarillas de respiración N95:

   • Se deben tener en cuenta otras mascarillas de respiración clase N-, R- o P- certificadas por el Instituto Nacional para la Seguridad y la Salud Ocupacional (NIOSH) en lugar de las N95
   • Si se utilizan mascarillas de respiración elastoméricas reutilizables, estas deben ser descontaminadas según las instrucciones del fabricante luego de cada uso.
   • Se pueden tener en cuenta las mascarillas de respiración con purificador de aire motorizado (PAPR, por sus siglas en inglés) para ciertos trabajadores y ciertas tareas (por ejemplo actividades de alto riesgo). Las mascarillas de respiración con purificador de aire motorizado de ajuste flojo tienen las ventajas de que brindan protección para los ojos, son cómodas y no necesitan prueba de ajuste; si embargo, se impide la audición (por ejemplo para auscultar) y esto limita su uso para la atención clínica. Se necesita capacitación para garantizar el uso y cuidado adecuado de las mascarillas de respiración con purificador de aire motorizado.
2. El uso de mascarillas de respiración N95 para otros cuidados directos de pacientes con influenza pandémica comprobada o presunta también es prudente. Los encargados de la planificación hospitalaria deben tener esto en cuenta durante la planificación y preparación en sus instalaciones cuando piden suministros. Además, se pueden emplear varias medidas para minimizar la cantidad de personal que se necesita para estar en contacto con pacientes con influenza pandémica comprobada o presunta, disminuyendo así la exposición de trabajadores y minimizando la demanda de mascarillas de respiración. Estas medidas incluyen lo siguiente:
   • Establecer salas específicas para pacientes con influenza pandémica
   • Asignar personal dedicado (por ejemplo, servicios de cuidados de salud, de limpieza, de mantenimiento) a cuidar a los pacientes con influenza pandémica y evitar que este personal trabaje con pacientes no afectados por la influenza
   • Disponer el uso exclusivo de las entradas y pasillos para pacientes con influenza
3. Las proyecciones y los estimados de planificación sugieren que la escasez de mascarillas de respiración es probable en una pandemia prolongada (22). Por lo tanto, en caso de una escasez real o anticipada, los encargados de la planificación hospitalaria deben garantizar un número suficiente de mascarillas de respiración para utilizar durante los procedimientos de alto riesgo que se describen en la Recomendación 1. Para esto será necesario tanto una planificación cuidadosa como un monitoreo en tiempo real de los suministros con el fin de asegurarse de que el excedente de mascarillas de respiración no se mantenga en reserva cuando el personal de cuidados de salud esté realizando un trabajo para el cual se le debería proporcionar protección respiratoria. Por el contrario, el uso excesivo de mascarillas de respiración podrían causar una falta de disponibilidad al momento de llevar a cabo procedimientos de alto riesgo. Una guía de decisiones sobre el uso de la mascarilla de respiración debe contemplar factores tales como duración, frecuencia, proximidad y nivel de contacto con el paciente. Los profesionales de seguridad y salud ocupacional pueden hacer su aporte para la formulación de estas decisiones específicas respecto a sitio y actividad. Por ejemplo, una enfermera que entra a una sala donde hay un paciente con infección presunta o confirmada de influenza pandémica para controlar los signos vitales debe usar una mascarilla de respiración N95. Una persona encargada de la limpieza que entra a distintas salas donde hay pacientes con infección presunta o confirmada de influenza pandémica para limpiar el piso o el equipo del paciente debe estar protegida del mismo modo. Actividades laborales tales como las que lleva a cabo una secretaria en la puerta de entrada de un hospital deben diseñarse para evitar que el trabajador se exponga frente a pacientes potencialmente infectados. En tales circunstancias, es preferible el uso de ventanillas o recintos cerrados al de la mascarilla de respiración.
   
   Si el suministro de mascarillas de respiración N95 (o superior) no está disponible, las mascarillas quirúrgicas pueden brindar beneficios contra una amplia exposición por gotitas respiratorias, y se deben utilizar para todas las actividades de cuidados de salud en pacientes con influenza pandémica comprobada o presunta.
4. El aislamiento con presión negativa no se requiere para el cuidado de rutina de pacientes con influenza pandémica. Si es posible, se deben utilizar las salas de aislamiento contra infecciones transmitidas por el aire al realizar procedimientos de alto riesgo que generen aerosol. Si el flujo de trabajo, el tiempo, los recursos y la disponibilidad u otros factores evitan el uso de salas de aislamiento contra infecciones transmitidas por el aire, es prudente realizar estás actividades en una sala privada (con la puerta cerrada) u otra zona cerrada, si es posible, y limitar el personal en la sala al número mínimo necesario para llevar a cabo el procedimiento de forma adecuada.

Guía para el uso correcto  

La mascarilla de respiración debe usarse dentro del contexto de un programa completo de protección respiratoria de acuerdo con las normas de la Administración de Salud y Seguridad Ocupacional (OSHA). Puede acceder a información detallada sobre programas de protección respiratoria, que incluye procedimientos de pruebas de ajuste en la herramienta electrónica de protección respiratoria de la OSHA (Administración de Seguridad y Salud Ocupacional) (www.osha.gov/SLTC/etools/respiratory). El personal a cargo de la atención directa de pacientes debe tener la aprobación médica, hacer la prueba de ajuste y capacitarse en el uso de la mascarilla de respiración. Los temas de la capacitación deben contemplar:

• Prueba de ajuste, vestimenta y uso de la mascarilla de respiración
• Extracción segura de las mascarillas de respiración
• Eliminación segura de las mascarillas de respiración
• Contraindicaciones médicas para el uso de la mascarilla de respiración

Si se necesita una mascarilla de respiración que proteja contra salpicaduras de sangre o fluidos corporales, certificada por el Instituto Nacional para la Seguridad y la Salud Ocupacional (NIOSH), se debe optar por las mascarillas quirúrgicas de respiración N95 (o superior) autorizadas por la FDA. Puede obtener más información sobre las mascarillas de respiración N95 y otros tipos de mascarillas en Apéndice B , en: la hoja de datos de la mascarilla de respiración de NIOSH (http://www.cdc.gov/niosh/npptl/topics/respirators/factsheets/respfact.html), y en la hoja de datos de mascarillas y mascarillas de respiración N95 de la FDA (http://www.fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/GeneralHospitalDevicesandSupplies/
PersonalProtectiveEquipment/ucm055977.htm).

Las personas que usan mascarillas quirúrgicas o de respiración deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones:

• No se debe usar la mascarilla quirúrgica o de respiración en reemplazo de las medidas preventivas como el protocolo para la higiene respiratoria y la higiene de las manos.
• Para ofrecer una protección óptima, las mascarillas quirúrgicas y de respiración se deben usar de forma correcta y consistente a lo largo del tiempo en que se usan.
• Usar una mascarilla quirúrgica y de respiración de forma incorrecta o quitarla o desecharla de forma inadecuada, puede contaminar las manos o la membrana mucosa del que la usa o de otros con el virus, lo que posiblemente resulte en el contagio de la enfermedad.
• El uso y desecho adecuado de la mascarilla quirúrgica o de respiración implica lo siguiente:
  • Antes de ponerse una mascarilla quirúrgica o de respiración, lávese las manos por completo con agua y jabón. Utilice un desinfectante para mano a base de alcohol para reducir la posibilidad de un contacto accidental entre las manos contaminadas y las membranas mucosas.
  • La mascarilla quirúrgica o de respiración podría contaminarse con material infeccioso si se usa en presencia de personas infectadas. Por lo tanto, evite tocar el exterior de la mascarilla para evitar la contaminación de las manos.
  • Una vez utilizado en presencia de pacientes con influenza pandémica, la mascarilla quirúrgica o mascarilla N95 desechable deben quitarse y desecharse de forma adecuada.
  • Luego de quitarse y desechar la mascarilla quirúrgica o de respiración, lávese bien las manos con agua y jabón o utilice desinfectante para manos a base de alcohol.
  • Puede encontrar más información en http://www.cdc.gov/ncidod/sars/respirators.htm y http://www.cdc.gov/niosh/npptl/topics/respirators/factsheets/respsars.html#F.

Referencias

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2.  Moser MR, Bender TR, Margolis HS, Noble GR, Kendal AP, Ritter DG. An outbreak of influenza aboard a commercial airliner. Am J Epidemiol 1979;110:1-6.
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5.  Schulman JL. The use of an animal model to study transmission of influenza virus infection. Am J Public Health Nations Health 1968;58:2092-6.
6.  Blumenfeld HL, Kilbourne ED, Louria DB, Rogers DE. Studies on influenza in the pandemic of 1957-1958. I. An epidemiologic, clinical and serologic investigation of an intrahospital epidemic with a note on vaccination efficacy. J Clin Invest 1959;38:199-212.
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10.  Feigin RD, Baker CJ, Herwaldt LA, Lampe RM, Mason EO, Whitney SE. Epidemic meningococcal disease in an elementary school classroom. N Engl J Med 1982;307:1255-7.
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20.  Du Ry van Beest Holle M, Meijer A, Koopmans M, de Jager C, van de Kamp EEHM, Wilbrink B, Conyn-van Spaendonck MAE, Bosman A. Human-to-human transmission of avian influenza A/H7N7, The Netherlands, 2003. Euro Surveill 2005;10:264-8.
21.  Tweed SA, Skowronski DM, David ST, Larder A, Petric M, Lees W, Li Y, Katz J, Krajden M, Tellier R, Halpert C, Hirst M, Astell C, Lawrence D, Mak A. Human illness from avian influenza H7N3, British Columbia. Emerg Infect Dis 2004;10:2196-9.
22.  Institute of Medicine. Reusability of facemasks during an influenza pandemic: facing the flu. Report of the Committee on the Development of Reusable Facemasks for Use During an Influenza Pandemic. Washington, D.C.: The National Academies Press, 2006. http://www.nap.edu/catalog.php?record_id=11637.

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Apéndice A 

Ciencia sobre aerosoles y contagio de enfermedades

Las partículas de distintos tamaños que transportan los agentes patógenos ("infecciosas" o "contaminadas") son generadas por diversas regiones de las vías aéreas y respiratorias de los seres humanos cuando una persona con una infección respiratoria habla, tose o estornuda (1). Las partículas más pequeñas son generadas en la región pulmonar mientras que las partículas más grandes son producidas en la zona de la nariz y de la faringe. A pesar de que el tamaño de la partícula puede definir su conducta y manera de contagio, su contagiosidad también se ve afectada por organismos huéspedes, factores ambientales y factores relacionados con el agente patógeno (1, 2, 3, 4, 5).

Los patógenos transportados por el aire se pueden dividir en tres tipos funcionales: a) patógenos transportados por aire obligados, como M. tuberculosis, b) patógenos transportados por aire preferenciales que a veces se contagian por otros medios (como el virus del sarampión y el virus de la variola [viruela], y c) patógenos transportados por aire oportunistas que se pueden contagiar a través del aire bajo circunstancias especiales que producen una fuente concentrada de partículas pequeñas contaminadas (1). Se considera que el virus de la influenza se encuentra en la tercera categoría, ya que es un patógeno que se contagia a través de gotas grandes que también pueden ser inhaladas (6, 7) si hay presencia de aerosoles respirables infecciosos (por ejemplo debido a un procedimiento médico que genera aerosol y posiblemente también debido al contagio de corto alcance por aerosol durante otras actividades de cuidados directos, como se describe en la Sección II).

Tamaño de la partícula y las vías de contagio de enfermedades

Las definiciones contradictorias con respecto a las partículas, especialmente las "gotas grandes", son una fuente de confusión permanente. Es necesario encontrar definiciones y categorizaciones con un mismo criterio para estas partículas con el objetivo de brindar recomendaciones claras y consistentes para el control de infecciones. En el debate sobre la relación del tamaño de una partícula infecciosa y las vías de contagio de enfermedades puede ser útil considerar las características de un rango de tres tamaños (grandes, intermedias y pequeñas).

• Gotas grandes (diámetro mayor a 50 – 100 µm). Las gotas grandes no permanecen suspendidas en el aire durante períodos de tiempo significativos. Se ven afectadas por la gravedad, poseen una trayectoria balística y viajan a no más de unos pocos pies de la persona infectada (2). El contagio de las enfermedades ocurre por contacto directo de las gotas grandes contaminadas con las membranas mucosas de la boca, ojos y conductos nasales.
• Partículas de tamaño intermedio[e] (10 – 50 µm). La dispersión, la sedimentación y la deposición en el tracto respiratorio de las partículas de tamaño intermedio se ven afectadas por los factores medioambientales como la temperatura, la humedad, la velocidad del aire y las corrientes de aire. Al igual que con las gotas de gran tamaño, el contagio de la enfermedad mediante las partículas de tamaño intermedio contaminadas puede ocurrir mediante el contacto directo con las membranas mucosas, si la partícula es capaz de mantenerse infecciosa mientras está suspendida. El diámetro de algunas partículas de tamaño intermedio puede verse reducido rápidamente debido a la pérdida de agua, y se convierten en "núcleos de microgotas", que tienen la capacidad de provocar el contagio de enfermedades transportadas por el aire (3).
• Partículas pequeñas (menos de 10 µm). Esta categoría incluye pequeñas partículas aéreas que se generan directamente al toser o estornudar, y también núcleos de microgotas causados por la desecación y la contracción de gotitas de tamaño intermedio. Las partículas de cinco µm de diámetro o menos pueden permanecer en el aire por un período largo (8) y pueden provocar infección si el organismo puede mantener la contagiosidad durante la disecación y suspensión en el aire. Estas partículas llegan a la región pulmonar con propiedades de deposición y eficiencia variables. Su dispersión y deposición se ve principalmente afectada por corrientes de aire.

Los datos sobre las proporciones de partículas de diferentes tamaños expulsadas por la tos o un estornudo común son limitados (2, 3), y las proporciones pueden cambiar con el tiempo por la desecación y la contracción. El punto en el que una partícula que se contrae pasa del nivel de tamaño de contagio por gotas al tamaño de contagio por aerosol no está claro. Además, los niveles de tamaño de las dos poblaciones de partículas (capaces de contagio por gotas o por aire) pueden superponerse o cambiar, según las condiciones ambientales.

Las características de las gotitas parcialmente secas y los núcleos totalmente secos son similares a las de las partículas más pequeñas que se expulsan directamente. Sin embargo, las propiedades de contagiosidad o adherencia pueden variar.

Factores que afectan la contagiosidad de una partícula

El tamaño de una partícula contaminada determina en gran medida cuán rápido se depositará y si es posible que sea inhalada hacia el pulmón (3). Sin embargo, muchos otros factores afectan la probabilidad de que causen una infección, algunos de forma directa y otros de forma indirecta (2, 3).

Los factores relacionados con el organismo huésped incluyen los siguientes:

• El nivel de emisión de partículas (frecuencia de estornudos y tos)
• La concentración de aerosoles en la tos o el estornudo
• La propensión a las infecciones de la persona que tiene contacto con las partículas (p.ej. el estado inmune)

Los factores relacionados con el patógeno pueden incluir los siguientes:

• La concentración inicial del patógeno en el fluido respiratorio
• La duración de la contagiosidad del patógeno suspendido en el aire
• La cantidad de patógenos que deben ser inhalados para causar infección (la dosis infecciosa)
• La necesidad de una partícula de cierto tamaño para transportar un patógeno en particular

Los factores ambientales, que pueden afectar el nivel de disecación parcial de las gotitas de tamaño intermedio en pequeñas partículas respirables y el nivel de disecación total de pequeñas partículas respirables incluyen:

• Temperatura y humedad
• Corrientes de aire
• Luz solar
• Condiciones electrostáticas
• El nivel de eliminación de partículas a través de la ventilación
• El nivel de eliminación de partículas a través de sistemas de desinfección del aire (por ejemplo luz ultravioleta, filtrado)
• Si la persona propensa se encuentra en la dirección del viento o contra el viento desde la fuente

Factores que afectan la contagiosidad de las partículas portadoras del virus de la influenza

El hecho de que la M. tuberculosis, el virus del sarampión y el virus de la varicela puedan causar infección a través de largas distancias sugiere que, comparados con el virus de la influenza, pueden tener una dosis infecciosa menor, pueden estar presentes en concentraciones más altas en los fluidos respiratorios, y/o pueden permanecer infecciosos durante más tiempo en el aire.

Se necesitan investigaciones para determinar las capacidades y características relacionadas con el patógeno (por ejemplo la persistencia de la contagiosidad, la dosis infecciosa,, y la concentración en los fluidos respiratorios) de una partícula pequeña o núcleo de microgota que porta el virus de la influenza bajo condiciones específicas ambientales o relacionadas con el organismo huésped. Esta información ayudará al evaluar el potencial de eficacia de las medidas de control para prevenir la infección.

Fallas clave en el conocimiento y necesidades de investigación

Se deben responder las siguientes preguntas para mejorar las estrategias de control de infección para los virus de influenza:

1. ¿Cuál es el papel del contagio por aire localizado de las partículas pequeñas y los núcleos de microgota en la diseminación de los virus de influenza humana?
2. ¿Cuáles son los aportes relativos de las gotas grandes comparadas con las partículas pequeñas y los núcleos de microgota en el contagio de la enfermedad?
3. ¿Cuál es la eficacia y la efectividad del uso de las mascarillas de respiración y quirúrgicas N95 en la prevención del contagio de la influenza?
4. ¿Cuáles estrategias tienen más posibilidades de ser más efectivas al promover el cumplimiento de las medidas de control de la infección durante una pandemia?
5. ¿Existe un riesgo para las personas que utilicen mascarillas quirúrgicas o de respiración potencialmente contaminadas (p.ej. el virus de la influenza persiste en el material de las mascarillas quirúrgicas o de respiración)?

Referencias

1.  Roy CJ, Milton DK. Airborne transmission of communicable infection—the elusive pathway. N Engl J Med 2004;350:1710-2.
2.  Papineni RS, Rosenthal FS. The size distribution of droplets in the exhaled breath of health human subjects. J Aerosol Med 1997;10:105-16.
3.  Nicas M, Nazaroff WW, Hubbard A. Toward understanding the risk of secondary airborne infection: emission of respirable pathogens. J Occup Environ Hyg 2005:2:143-54.
4.  Yu IT, Li Y, Wong TW, Tam W, Chan AT, Lee JH, Leung DY, Ho T. Evidence of airborne transmission of the severe acute respiratory syndrome virus. N Engl J Med 2004;350:1731-9.
5.  Tellier R. Review of aerosol transmission of influenza A virus. Emerg Infect Dis [serial on the Internet]. 2006 Nov (accessed September 29, 2006). http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol12no11/06-0426.htm
6.  Henle W, Henle G, Stokes J Jr, Maris EP. Experimental exposure of human subjects to viruses of influenza. J Immunol 1945;52:145 65.
7.  Alford RH, Kasel JA, Gerone PJ, Knight V. Human influenza resulting from aerosol inhalation. Proc Soc Exp Biol Med 1966;122:800-4.
8.  Lenhart SW, Seitz T, Trout D, Bollinger N. Issues affecting respirator selection for workers exposed to infectious aerosols: emphasis on healthcare settings. Applied Biosafety 2004;9:20-36.

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Apéndice B 

Tipos de mascarillas quirúrgicas y de respiración que se utilizan en centros de cuidados de salud

Las mascarillas quirúrgicas y de respiración se pueden utilizar para proteger las vías respiratorias de los virus, bacterias y hongos que se contagian a través de la contaminación directa de la membrana mucosa de la nariz y la boca (y a veces los ojos) o a través de la inhalación de organismos en el aire.

Mascarillas quirúrgicas

Las mascarillas que brindan protección contra patógenos portados por gotas respiratorias grandes que pueden contaminar la membrana mucosa se conocen comúnmente como mascarillas quirúrgicas (Figura 1). Estas mascarillas, que a veces también se llaman mascarillas de procedimiento, de aislamiento o láser, están:

• Diseñadas para cubrir la boca y la nariz sin apretar
• Generalmente ajustadas detrás de la cabeza
• Están hechas de materiales blandos y son cómodas de usar

A las mascarillas quirúrgicas las utilizan los cirujanos y el personal de la sala de operaciones para evitar que los organismos en sus narices o bocas caigan en el área estéril y causen potenciales infecciones en el ámbito quirúrgico. Las mascarillas quirúrgicas también ofrecen protección contra salpicaduras de fluidos corporales a la nariz o la boca. Ya que las mascarillas quirúrgicas no tienen una superficie sellada y se usan sin apretar, sólo brindan protección mínima contra las partículas respiratorias (1).

Mascarillas de respiración

Los dispositivos de filtrado respiratorio que brindan protección contra la inhalación de partículas pequeñas y grandes transportadas por aire se llamanmascarillas de respiración de partículas o mascarillas de respiración con purificador de aire .Las mascarillas de respiración de partículas se usan en el rostro ajustadas para cubrir la nariz y la boca.

Las mascarillas de respiración de partículas incluyen las siguientes:

• Las mascarillas con filtro o desechables están hechas con material de filtrado para eliminar las partículas transportadas por aire. Las mascarillas desechables con filtro se descartan una vez que son inadecuadas para que sigan siendo usadas por suciedad, contaminación o daño físico.
• Las mascarillas de respiración elastoméricas o reutilizables utilizan filtros reemplazables. A las mascarillas de respiración elastoméricas se las puede limpiar, desinfectar y colocar nuevos filtros para reutilizarlas. Esas mascarillas de respiración tienen generalmente una válvula de exhalación y, cuando las utiliza una persona infectada, no evitan el contagio del virus a otras personas.
• Las mascarillas de respiración con purificador de aire motorizado (PAPR, por sus siglas en inglés) utilizan un inyector de aire a batería para proporcionar aire filtrado. Las PAPR se pueden limpiar, desinfectar y se les pueden colocar filtros nuevos para reutilizarlas.

Las mascarillas de respiración que más se usan en los hospitales son:

• La mascarilla de respiración facial con filtro N95 (Figura 2)
• Las mascarillas de respiración con purificador de aire motorizado (PAPR, por sus siglas en inglés) (Figura 3)

Mascarillas de respiración N95 . La mascarilla de respiración N95 es uno de los nueve tipos de mascarillas de respiración de partículas certificadas por el Instituto Nacional para la Seguridad y la Salud Ocupacional (NIOSH). Las mascarillas de respiración desechables certificadas por el NIOSH se clasifican y denominan de acuerdo a su capacidad de filtrar el 95%, 99% o 99.97% (básicamente 100%) de pequeñas partículas inhalables. También se considera la resistencia del filtro a la degradación por aceite. Las mascarillas de respiración se clasifican en: "N" si no son resistentes al aceite, "R" si son un poco resistentes al aceite y "P" si son totalmente resistentes (a prueba de aceite).[f] Los tipos de mascarillas de respiración certificadas por el NIOSH incluyen las N95, N99 y N100; R95, R99 y R100; y P95, P99 y P100.

Mascarilla de respiración N-95:

• Ajuste la mascarilla para lograr un cierre hermético en la boca y nariz
• Debe realizar la prueba de ajuste y adaptarla según su rostro
• Debe quitarse y desecharse de forma segura

Mascarillas de respiración con purificador de aire motorizado (PAPR, por sus siglas en inglés). Una mascarilla con purificador de aire motorizado posee su propia fuente de energía y un filtro de aire de alta eficiencia para partículas (HEPA, por sus siglas en inglés). Esto permite que el que la usa tenga su propio suministro de aire filtrado. Debido a que el filtro HEPA es tan eficiente como un filtro P-100, y a que las mascarillas PAPR poseen mejor sujeción total al rostro, una mascarilla PAPR brinda un nivel más alto de protección respiratoria que una mascarilla de respiración facial con filtro o una media mascarilla de respiración elastomérica.

Si no dispone de una mascarilla de respiración con filtro (N95 o superior) o no se puede colocar de forma correcta o segura, otras alternativas adecuadas incluyen las mascarillas de respiración con purificador de aire motorizado (PAPR, por sus siglas en inglés) y mascarillas de respiración elastoméricas que cubren la mitad o todo el rostro. Se debe tener cuidado para evitar la exposición de la persona que las utilizan al material infeccioso que pueda estar en las superficies externas de las mascarillas o de las medidas de protección. Las partes reutilizables de una mascarilla de respiración con purificador de aire motorizado (PAPR) se deben limpiar y desinfectar después del uso y se deben cambiar los filtros según las recomendaciones del fabricante. Todos los filtros de aire de alta eficiencia para partículas (HEPA, por sus siglas en inglés) usados deben ser considerados como posiblemente contaminados con material infeccioso y deben ser desechados de forma segura. Debe existir un sistema adecuado para garantizar que las mochilas se recargan y se mantienen según las instrucciones del fabricante.

Información adicional sobre las mascarillas de respiración

La lista de equipos certificados del NIOSH (Instituto Nacional para la Salud y Seguridad Ocupacional) (www.cdc.gov/niosh/npptl/topics/respirators/cel/) incluye todas las clases de mascarillas de respiración certificadas por NIOSH. NIOSH también ha publicado una lista de mascarillas de respiración desechables de partículas (http://www.cdc.gov/niosh/npptl/topics/respirators/disp_part/).

La Administración de Salud y Seguridad Ocupacional (OSHA, por sus siglas en inglés) regula el uso de mascarillas de respiración en centros de cuidados de salud al establecer normas de funcionamiento, mantenimiento y cuidado. Se puede encontrar información detallada sobre los programas de protección respiratoria en el sitio de la herramienta electrónica de protección respiratoria (www.osha.gov/SLTC/etools/respiratory/).

Reutilización de mascarillas de respiración con filtro

Un comité del Instituto de Medicina informó recientemente que las mascarillas y mascarillas de respiración desechables no son para reutilizar porque funcionan atrapando las partículas nocivas dentro de la malla de las fibras de las que están hechas (2). Esta acumulación peligrosa no se puede limpiar o desinfectar sin dañar las fibras u otros componentes del dispositivo, como las correas o el clip de la nariz. Además, el comité no pudo identificar alguna modificación simple para la fabricación de los dispositivos que permita la reutilización, o algún cambio que evite la necesidad de probar el ajuste de las mascarillas para garantizar que la persona que la usa esté totalmente protegida. Sin embargo, el comité sugirió que, si fuera necesario, una mascarilla desechable N95 se puede reutilizar con las siguientes precauciones: 1) se debe utilizar encima de la mascarilla una protección como una mascarilla médica o una protección de plástico transparente para el rostro para proteger contra la contaminación de la superficie; 2) la mascarilla se debe guardar cuidadosamente entre un uso y otro; y 3) la persona que la usa debe lavarse las manos antes y después de tocar la mascarilla y el dispositivo que la protege. Estos son los pasos para la reutilización de una mascarilla de respiración por parte de una única persona.

Referencias

1.  Lawrence RB, Duling MG, Calvert CA, Coffey CC. Comparison of performance of three different types of respiratory protection devices. J Occup Environ Hyg 2006:3: 465-74.
2.  Institute of Medicine. Reusability of facemasks during an influenza pandemic: facing the flu. Report of the Committee on the Development of Reusable Facemasks for Use During an Influenza Pandemic. Washington, D.C.: The National Academies Press, 2006. http://www.nap.edu/catalog/11637.html

Figura 1. Mascarilla quirúrgica 

 

Figura 2. Mascarillas de respiración con filtro N95 (A-E) 

A. Mascarilla de respiración N95 tipo taza:

Foto cortesía de Moldex

B. Mascarilla de respiración N95 tipo pico de pato

Foto cortesía de Kimberly-Clark

C. Mascarilla de respiración N95 desplegable en abanico

Foto cortesía de Alpha Pro Tech

D. Mascarilla de respiración N95 desplegable plana

Foto cortesía de 3M

Foto cortesía de NIOSH

E. Mascarilla de respiración N95 con pliegues

Fotos cortesía de Aearo

Fotos cortesía de AO Safety

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