Si un lugar de trabajo cierra, ¿cómo hace un empleado para ubicar al administrador del plan, presentar una reclamación de beneficios u obtener otros documentos como certificados de cobertura previa o documentos de identificación de reemplazo?
Categoría: Preguntas sobre beneficios en el lugar de trabajo
Subcategoría: Beneficios médicos/Planes de salud/Seguro médico
Respuesta:
Los empleadores afectados por una pandemia de influenza pueden establecer sedes de trabajo provisorias, o habrán tomado otras precauciones para que sus empleados se pongan en contacto con ellos. El representante del empleador debe poder proporcionar a los empleados el nombre de la persona con quien deben comunicarse para obtener formularios de reclamación u otros documentos. El nombre del administrador del plan y los procedimientos de reclamación también se pueden encontrar en la Descripción Resumida del Plan (SPD, por sus siglas en inglés), la cual debe ser suministrada a cada empleado en el momento de la inscripción en el plan de salud. Las SPD describen las reglas del plan en un inglés fácil de entender. La SPD también debe contener información sobre la manera de identificar y ubicar al administrador del plan, así como los pasos a seguir para solicitar un beneficio.
En caso de tener problemas para ubicar a una persona de contacto del empleador, los empleados pueden comunicarse con uno de los asesores sobre beneficios de la Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado (EBSA, por sus siglas en inglés) llamando al 1-866-444-EBSA (3272) o contactar con EBSA por correo electrónico en askebsa.dol.gov.
Conforme a la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA, por sus siglas en inglés), un plan que establezca la finalización de la cobertura debe proporcionar a los participantes y beneficiarios un certificado de cobertura digno de crédito de la HIPAA, el cual pueden usar para reducir o eliminar la cláusula de exclusión de una afección preexistente en un plan de salud grupal posterior o para obtener una póliza de seguro individual. Si un empleado no recibe un certificado de cobertura digno de crédito de su plan en el momento en que lo necesite, se le puede requerir que demuestre a un nuevo plan o aseguradora que tiene una cobertura digna de crédito, comprobando el período de dicha cobertura mediante la presentación de evidencia probatoria (como un talón de pago que refleje una deducción por seguro médico, un formulario de explicación de beneficios o la verificación de cobertura médica anterior por parte de un médico), y que coopere con los intentos de comprobar la cobertura médica previa. Si la cobertura médica previa estaba completamente asegurada por una compañía de seguros, el empleado puede solicitar a la aseguradora una verificación de la cobertura.
Nota: Como pauta general, los empleadores deben guiarse en sus relaciones con sus empleados no sólo por la ley laboral federal, sino también por sus propios manuales para empleados, guías y contratos (incluyendo acuerdos de negociación), y por cualquier ley estatal o local aplicable. No todas las leyes laborales a las que se hace referencia se aplican a todos los empleadores o a todos los empleados, en particular a las agencias gubernamentales locales y estatales. Para obtener información sobre si un empleador o empleado en particular está cubierto por una ley, por favor use los enlaces que se brindan para información más detallada. Esta información no está destinada a agencias federales o empleados federales, los cuales deben comunicarse con la Oficina de Administración de Personal de EE.UU. (OPM, por sus siglas en inglés) para obtener asesoramiento.
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Actualización: 01/25/2008
