Dr. Howard Markel, Director del Centro de Historia de la Medicina de la Universidad de Michigan
Esta no es una historia que abarca todo, sino miles de historias con diferentes resultados. Es difícil responder de manera concisa cómo todos los estadounidenses intentaron protegerse y qué significó este desastre global en términos científicos y qué significó para los seres humanos. Los registros de información en 1918 eran muy diferentes en comparación con los de esta era. Este es un relato de muchas ciudades y poblados multiplicado por todo tipo de experiencias individuales. La sociedad estadounidense en 1918 vivía en un país muy diferente comparado con el país de hoy en día. El 50% de los estadounidenses vivía en entornos rurales. Es necesario que nos familiaricemos con la historia social, cultural y económica de la región de estudio y que tratemos de entender las diferencias y las similitudes.
Diferencias entre 1918 y hoy: Algunas de las diferencias más destacadas entre 1918 y hoy incluyen:
- El tren era el medio de transporte más rápido.
- El telégrafo y el teléfono eran los medios de comunicación más rápidos.
- Menos del 50% de la población vivía en ciudades.
- Había un tipo diferente de ciclo de noticias de 24 horas; en ese tiempo había de dos a cinco periódicos diarios.
- La gente quería y necesitaba su información de noticias de fuentes escritas.
- Había un amplio espectro de calidad entre las agencias de salud.
- La interpretación legal de la privacidad y de los derechos civiles y constitucionales era diferente.
- Los programas de vacunación masiva han cambiado. El respaldo y la confianza pública de estas medidas y de los profesionales médicos han cambiado, especialmente en cuanto a las vacunas.
- En lo que respecta al panorama político de 1918, la mayoría de los estadounidenses tenían diferentes opiniones del gobierno federal y local en sus vidas.
- Los cursos de Educación Cívica o Gubernamental han desaparecido del programa de estudios del colegio secundario. En ese tiempo, se les hacían aprender estos conocimientos rutinariamente y a la fuerza a los jóvenes estadounidenses. Esto debía haber tenido un impacto en lo que la gente pensaba que eran sus responsabilidades.
- Las transacciones comerciales diarias eran diferentes: No había supermercados, la refrigeración era primitiva, había un abastecimiento limitado de conservas de comida y había actividad diaria de mercado en múltiples lugares (por ejemplo, tiendas de comestibles, carnicerías)
- Finanzas: no había tarjetas de crédito o cuentas corrientes personales, lo cual significaba muchas más visitas frecuentes al banco. En 1918, había una economía de dinero en efectivo casi exclusivamente. El cierre de los bancos podría ser explicado como una respuesta a la pandemia pero podría haberse percibido que el cierre significaba que el banco no tenía fondos.
- Las intervenciones no farmacéuticas incluían cierres de escuelas y formaciones públicas. Los bancos podrían haber sido una de las últimas instituciones en cerrar y, por supuesto, las tabernas fueron las últimas instituciones en cerrar.
Desarrollos modernos: Hoy nuestros medios de transporte y comunicación han cambiado:
- Tenemos un alto volumen de aviación comercial en lugar del tránsito masivo como ferrocarriles y barcos de vapor.
- Hay acceso inmediato a Internet y a computadoras personales.
- Tenemos avances en tecnología y terapéutica médica que han cambiado el panorama de cómo se puede enfrentar una pandemia.
- La conectividad permite que muchas transacciones financieras se puedan hacer desde el hogar.
Sin embargo, las personas con menos recursos de Estados Unidos tienen mayores dificultades para acceder a estas cosas. Aquellos que tienen los recursos más limitados son a menudo los más crudamente golpeados por los desastres naturales y las pandemias.
Las mayores diferencias entre 1918 y hoy en día son el estado de la atención médica y el rol de los hospitales. A principios de 1920, aún los mejores centros médicos u hospitales sólo proporcionaban atención básica de enfermería. Los fluidos intravenosos y los ventiladores mecánicos no estaban disponibles. Muchas otras instalaciones eran instituciones provisorias. Se ordenaba instalar catres en gimnasios, salones de actos de los colegios o cuarteles, lo cual no sucedería nunca actualmente. Cuando se acabó la crisis de gripe, se hizo muy poco para rectificar los problemas en la atención básica de la salud que se identificaron durante la crisis.
Experiencia física: El término "gripe" se usa mucho. Mucha gente dice que tiene "gripe" cuando es realmente un resfrío o un virus. "Gripe estomacal" se usa demasiado. La influenza A o B no es leve. Los síntomas incluyen fiebre alta, dolor muscular, tos áspera. Los síntomas posvíricos incluyen dificultad para respirar continua y dolor de los músculos de la pared torácica. La palabra influenza se originó en la Italia del siglo quince donde se le atribuyó la causa de la enfermedad a las influencias astrológicas desfavorables. Una evolución en el pensamiento médico condujo a la modificación del término a influenza di freddo, que significa "influencia del resfrío".
Así de nociva como es la enfermedad real de influenza de temporada, la cepa H1 era aún peor. En 1918, los exámenes posmortem ayudaban a descifrar si era un caso de gripe. La realización de esas autopsias era desgarradora. La influenza dañaba los pulmones con fluido espumoso y ensangrentado. En vez de flotar, los pulmones se desplomaban hacia el fondo de los baldes de agua durante las autopsias. Los bronquios estaban repletos de fluido lo cual explica la falta de aire que experimentaban los pacientes. Frecuentemente morían de asfixia dentro de las 24–48 horas de haber desarrollado los síntomas. Algunos morían luego a causa de infecciones secundarias.
Efectos psicológicos: Se enviaba a los jóvenes lejos de sus hogares porque estaban enfermos y requerían ser aislados o porque estaban bien y necesitaban ser protegidos de los enfermos en sus hogares. A algunos se los aisló del mundo exterior en orfanatos. Los periódicos traían largas listas de muertos con sólo los nombres y las fechas en que murieron.
Literatura: Hay muy pocas biografías de gente famosa que contrajo influenza. Un ejemplo incluye a F. Scott Fitzgerald que contrajo influenza y se decepcionó porque le causó no poder viajar al extranjero. No escribió acerca de eso en sus últimos trabajos.
Thomas Wolfe escribió una obra maestra de la literatura acerca de la muerte de su hermano. Más legendario fue cómo la influenza alteró la habilidad para tomar decisiones del Presidente Woodrow Wilson y su asesor principal, Coronel Edward House. Ambos estaban en Europa para asistir a las Conferencias de Paz de París-la célebre reunión donde Wilson esperaba vender sus 14 puntos y establecer la Liga de las Naciones. El coronel House, que arribó a Europa sólo algunas semanas antes del Armisticio contrajo una gripe severa mientras estaba negociando con las otras naciones. En los últimos días de febrero, mientras se estaba recuperando de su seria enfermedad, el Coronel House dijo: "cuando caí enfermo en enero, perdí el hilo de los asuntos y no estoy seguro de que alguna vez regrese completamente". Para empeorar las cosas, cuando Wilson estaba en París a mediados de marzo para trabajar con los Cuatro Grandes en las etapas finales de un tratado de paz exhaustivo, también fue afectado por la influenza. Se han escrito páginas y páginas acerca de cómo la influenza pudo haber alterado los términos y las negociaciones del Tratado de Versalles debido a que hizo estragos en los cuerpos y pensamientos de Woodrow Wilson y Edward House, entre otros.
Si bien los historiadores sociales de la medicina advierten en contra de enfocarse demasiado en las enfermedades de los grandes hombres o en las curas de grandes doctores que marcaron un hito, el hecho es que cuando un líder mundial es afectado por la influenza, en el medio de una pandemia que está acompañada por otras crisis globales, el poder de los microbios se puede amplificar por encima y más allá de los síntomas que producen o la muerte que causan los mismos.
Una obra maestra: En otro caso más, la influenza tuvo el poder para crear una obra maestra de la literatura a través de la experiencia y la pluma de una brillante escritora llamada Kathryn Ann Porter. En tiempos de la pandemia, Porter se encontraba en Denver trabajando como periodista para el Rocky Mountain News. Tanto Porter como el teniente de la Armada que era su amante contrajeron la gripe. El caso de Porter era extremo y su muerte parecía certera. Porter se recuperó meses más tarde sólo para enterarse que el amor de su vida había muerto.
Casi veinte años más tarde, publicó una de sus descripciones más elocuentes de cómo la gripe dividió en dos la vida familiar, a través de los ojos y las emociones de una joven llamada Miranda. Su magistral novela corta, Pale Horse, Pale Rider, debe ser leída por todos aquellos que deseen saber algo acerca del impacto social y personal de la enfermedad contagiosa; también sirve como una extraordinaria descripción precisa de cómo era la vida en los Estados Unidos durante 1918. En la novela, Miranda se recupera angustiosamente de su grave enfermedad, gracias al atento cuidado de sus enfermeras y sus médicos, sólo para enterarse luego de que su nuevo amor, Adam, había muerto de influenza en el hospital de campamento (lo mismo que Porter descubrió en la vida real). Sin embargo, en una declaración maravillosamente optimista, el otro yo de Porter, Miranda dijo para concluir:
"No más guerra, no más peste, sólo el silencio aturdido que sigue al cese de las armas pesadas; casas silentes con las sombras demacradas, calles vacías, el frío de muerte de mañana. Ahora habrá tiempo para todo".
Conclusión: Así como la Miranda de Porter, yo siempre tengo esperanzas de que habrá tiempo para todo - inclusive para desarrollar estrategias productivas, éticas y sociales apropiadas que mitiguen las amenazas de los microbios que se avecinan inevitablemente en nuestro horizonte.
Richard Hatchett:
Amplio despliegue de agencias de salud pública: Existe inquietud en la arena de la formulación de políticas acerca del intento de desarrollar guías. Las agencias de salud locales pueden no darse cuenta del grado de apoyo que podrían recibir de la comunidad de salud pública. El desafío es pensar en maneras de movilizar pilares de sustento para que las comunidades no sientan que están tomando decisiones profundas solas sin el aporte de otras instituciones que estarán allí para ayudarlas. Estemos o no preparados para la próxima pandemia, estamos en mejor posición. Tenemos mecanismos formidables que podemos usar en ausencia del contacto directo cara a cara, por eso, debemos conocer cómo aprovechar las formas de estar conectados. Aún al estar desconectados, hay oportunidad de mitigar. Una manera para comenzar a entender el impacto psicológico es considerar el impacto de docenas de muertes en una sola escuela.
Howard Markel
La cuestión de la mortalidad: En 1918, la tasa de mortalidad infantil para los niños menores de cinco años era de uno cada cinco. Todo hogar había oído de un niño que había muerto a una edad muy temprana, a menudo a causa de una enfermedad contagiosa o por deshidratación. En aquella época, la atención de los enfermos se realizaba casi exclusivamente en el hogar. Hoy en día, la muerte a sido sacada del hogar. Sólo muy pocas personas han visto morir a alguien actualmente. En 1918, probablemente el 90% de las personas hayan visto morir a alguien. La cuestión de la mortalidad es un tema del que se necesita hablar. Por ejemplo, ¿qué deberíamos hacer si se cancelan las reuniones públicas para los funerales? ¿Cómo se vería afectada la gente? La cuarentena tiene efectos sociales, a pesar de que ahora tenemos algunos recursos para mitigar sus efectos. Los departamentos de salud pública (municipales, estatales y federales) se financian todos de diferentes maneras. Luego de 9-11, los esfuerzos para la preparación en contra del bioterrorismo han sido buenos para la salud pública porque no son problemas que se excluyen mutuamente. Ya sean problemas ecológicos o problemas creados por el hombre, las estrategias que se deben usar para enfrentar estos problemas no son tan diferentes.
John Barry:
Existen dos grandes tragedias: La muerte de un niño o la muerte de uno de los padres del niño. La sociedad vio mucho de ambas tragedias en 1918. Había muchos huérfanos en 1918. Muchos estados reunían trenes de huérfanos que hacían paradas de adopción, lo cual condujo al establecimiento del Departamento de Bienestar Infantil. Recientemente, asistí a un ejercicio práctico que incluía a las organizaciones religiosas. Las mismas pueden apenas mantener la agenda actual y sienten que sería casi imposible asumir tareas adicionales debido a la falta de recursos. Uno de los problemas que tenemos es que a los voluntarios se los cuenta dos veces. Además, pueden también enfermarse en caso de una pandemia. Tenemos que pensar seriamente en organizaciones paralelas que necesitan ayuda.
Howard Markel
Al hablar con aquellos en la primera línea acerca de los problemas potenciales que se avecinan, la respuesta típica es que están muy ocupados en este momento. Esto saca a relucir la discusión general del riesgo que la gente puede ignorar si nunca ocurre una amenaza. Debido a que nunca podemos predecir cuándo va a ocurrir una pandemia, puede ser un problema potencial hacer que la gente haga algo en cuanto a la preparación actualmente.
P: Pensamientos acerca del público-esperamos más del gobierno. ¿La gente será menos paciente y esperará más de lo que esperaba en 1918?
R: (Barry) El público espera mucho más y esperamos que la tecnología resuelva todo. Estoy horrorizado por la falta de atención que se le dio a la influenza en las décadas pasadas. Hemos gastado más en el virus del Oeste del Nilo que en la influenza, cuando el virus del Oeste del Nilo no será nunca una amenaza tan seria. Creo que la tecnología solucionará eventualmente la influenza. Se han realizado suficientes trabajos para demostrar que es probable que tengamos una vacuna para todos los virus de la influenza. En general, la gente no es tan autosuficiente como lo era antes. La falta de flexibilidad actual es un problema. Esperamos que las estructuras hagan más por nosotros y que cuiden más de nosotros que lo que esperaban las personas en aquella época.
R: (Hatchett) Es verdad que la gente espera bastante del gobierno. La gente tiene afinidad con las balas mágicas y las vacunas inmediatas. Desafortunadamente, la intervención más efectiva que la gente puede realizar es la acción individual. Esto requiere imperiosamente que el gobierno y las autoridades de salud pública comuniquen la información de manera efectiva. Es crucial que si estamos por coordinar esfuerzos para reducir la transmisión, la gente debe ser responsable de sus propias acciones y de su familia. Los individuos pueden reducir sus propios riesgos y este debe ser un componente esencial de nuestro planeamiento.
R: (Markel) Las comunidades médicas tienen intereses creados en hacer avanzar la medicina. Es crucial entender qué tenemos, lo que podemos hacer y lo que esperamos hacer.
P: Es una cuestión injusta mantener la confianza cuando podría ser imposible hacerlo. Usted habló de la importancia de decir la verdad para mantener la confianza. Cuando el mensaje es "no tenemos suficientes máscaras" o "usted no es la persona que tiene prioridad para recibir los antivirales", claramente, la mayoría de los seres humanos que escuchen ese mensaje no tendrán confianza porque no les gustará la respuesta. ¿Que piensa usted que se puede hacer para mantener la confianza en este tipo de situaciones?
A: (Hatchett) Esa es una pregunta impactante. Existe ciertamente una preocupación por el racionamiento de los recursos médicos. Esto se puso de manifiesto al comienzo de nuestros esfuerzos de planeamiento. Esta situación puede fracturar la confianza pública. La preocupación más importante durante el último año ha sido revisar la estrategia global y pensar en cualquier manera concebible de reducir suficientemente la transmisión para que podamos dejar a un lado la necesidad de priorizar. Planeamos actuar agresivamente y de manera coordinada usando todas las herramientas disponibles para reducir el grado de transmisión para que de esta manera no necesitemos aplicar el racionamiento. Esto no ha sido hecho anteriormente. Sin embargo, hay evidencia acumulada de una variedad de fuentes (fuentes históricas, estudios epidemiológicos, estudios de modelos) de que podríamos suprimir la transmisión significativamente.
R: (Markel) Es esencial ser honestos: decir lo que sabemos y lo que no sabemos. Los estadounidenses pueden manejarlo y hacerlo todo el tiempo. Existe una diferencia real entre los mundos político y médico. En el mundo político se nos premia por mantener el mismo mensaje. En el mundo de la medicina, los planes cambian según los síntomas; siempre se trabaja con información incompleta. Estamos dispuestos a cambiar nuestras ideas a medida que recibimos información nueva, y eso es una buena medicina. Esto es esencial en un plan para el manejo de la crisis.
R: (Barry) La necesidad de racionamiento debe ser explicada dentro de la comunidad. Cuando las razones para priorizar son buenas la gente las acepta. El racionamiento sin sentido no se puede explicar, y debemos pensar bien si lo hacemos o no.
P: Con respecto a las políticas... ¿Habrá alguna política federal que será sistemática a lo largo de la nación? ¿Qué podemos hacer para dar un mensaje constante?
R: (Markel) Al echar un vistazo a la extensa historia de la salud pública, las enfermedades no son un fenómeno local y no conocen límites o no tienen en cuenta a los estados arbitrarios o las líneas jurisdiccionales. Sin embargo, los mecanismos de salud pública de los Estados Unidos se basan en índices y fenómenos locales. Necesitamos un departamento de salud global y criterios estándar para saber cómo manejar brotes de enfermedad. Es un error confiar en los departamentos de salud locales y estatales para el desarrollo de protocolos y políticas.
R: (Hatchett) Los funcionarios locales de la salud pública agradecerán una orientación en acciones específicas. El HHS está trabajando arduamente para desarrollar una guía para orientación que se pueda dar a conocer. A nivel federal reconocemos que expedir guías de orientación generales tiene valor y puede ser de ayuda.
Ejercicio: Se recogieron tarjetas de los miembros de la audiencia para recopilar pensamientos y preocupaciones del grupo. Se puede encontrar un resumen de estas preguntas y temas generados por la audiencia en el Apéndice D de este documento.
