Planes federales para monitorear la seguridad de las inmunizaciones del programa de vacunación contra la influenza pandémica H1N1 2009

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Grupo operativo federal sobre la seguridad de las inmunizaciones

Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU.
Agencia para la Investigación y Calidad de los cuidados de salud
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
Administración de Alimentos y Drogas
Recursos para la Salud y Administración de Servicios
Indian Health Service (Servicio de Salud para los Indígenas)
Institutos Nacionales de la Salud
Departamento de Defensa
Departamento de Asuntos de Veteranos

Tabla de contenidos

• Resumen ejecutivo
• Introducción
• Licencia de las vacunas y recomendaciones
• Planes federales actuales para monitorear la seguridad de la vacuna monovalente contra la influenza H1N1 2009
  1. Detección de indicadores
     • Sistema para Reportar Reacciones Adversas a las Vacunas (VAERS)
  2. Fuentes de datos para el fortalecimiento de indicadores y pruebas de hipótesis
     • Índices de antecedentes
     • Proyecto Vaccine Safety Datalink, CDC
     • Base de datos para los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, CMS
     • Monitoreo de seguridad de la inmunización rápida después de otorgada la licencia, PRISM
     • Sistema de Vigilancia Médica de Defensa, DoD
     • Base de datos del Departamento de Servicios a Veteranos, VA
     • Búsqueda de casos activos del GBS en la población, CDC
     • Sistema de monitoreo de inmunizaciones en tiempo real, CDC
     • Base de datos de administración de recursos y pacientes del Indian Health Service
     • Evaluación clínica de la seguridad de las inmunizaciones, CDC
     • Sistema de vigilancia de vacunas y medicamentos durante el embarazo, BARDA
     • Estudios especiales
• Evaluación del perfil de seguridad de la vacuna

Acrónimos de uso común:

• ACIP—Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización
• AAAAI—Academia Estadounidense de Alergia, Asma e Inmunología
• AAN—Academia Estadounidense de Neurología
• AEFI—Reacción Adversa Después de la Inmunización
• BARDA—Autoridad de Investigación Biomédica Avanzada y Desarrollo
• CDC—Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
• CISA—Evaluación clínica de seguridad de las inmunizaciones
• CMS—Centros de Servicios de Medicare y Medicaid
• CPT—Códigos de terminología para procedimientos actuales
• DMSS—Sistema de Vigilancia Médica de Defensa
• DoD—Departamento de Defensa
• EIS—Servicio de Inteligencia Epidémica
• FDA—Administración de Alimentos y Medicamentos
• GBS—Síndrome d e Guillain-Barré
• H1N1 VSRAWG—Grupo de trabajo sobre la evaluación de los riesgos de seguridad de la vacuna
• HHS—Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos
• HRSA—Administración de Recursos y Servicios de Salud
• IHS—Indian Health Service (Servicio de Salud para los Indígenas)
• IIS—Sistemas de Información sobre Inmunizaciones
• ILI—Enfermedades Similares a la Influenza
• IOM—Instituto de Medicina
• MCO—Organizaciones de Atención Médica Administrada
• NIH—Institutos Nacionales de la Salud
• NIIP—Programa Nacional de Inmunización contra la Influenza
• NVAC—Comité Asesor Nacional de Vacunación
• NVPO—Oficina del Programa de Vacunación Nacional
• OTIS—Organización de Especialistas en Información sobre Teratología
• PRISM—Monitoreo de seguridad de la inmunización rápida después de otorgada la licencia
• RCA—Análisis rápido del ciclo
• RME—Sistemas de problemas médicos para informar
• RTIMS—Sistema de monitoreo de la inmunización en tiempo real
• SEC—Centro de Epidemiología Slone
• SME—Experto en la Materia
• VA—Departamento de Servicios a Veteranos
• VAERS—Sistema para reportar reacciones adversas a las vacunas
• VAMPSS—Sistema de vigilancia de vacunas y medicamentos durante el embarazo
• VSD—Proyecto Vaccine Safety Datalink

Planes federales para monitorear la seguridad de las inmunizaciones del programa de vacunación contra la influenza pandémica H1N1 2009

I. Resumen ejecutivo 

Desde que se identificó por primera vez la influenza H1N1 2009 en la primavera, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. ha trabajado estrechamente con prácticamente cada parte del Gobierno Federal conforme a un marco de preparación y respuesta nacional. Con una rapidez sin precedentes, funcionarios de salud federal colaboraron con socios de la industria para producir, probar y otorgar las licencias de las vacunas contra la influenza H1N1 2009, que a la larga estarán a disposición de todos aquellos que deseen vacunarse. Como con la influenza de temporada, los niños pequeños, las personas con algunos trastornos crónicos de salud y las mujeres embarazadas tienen mayores riesgos de contraer enfermedades graves. Las pruebas clínicas y las pruebas de seguridad de las vacunas contra la gripe H1N1 son una parte crítica de los planes de respuesta a la influenza H1N1 del Gobierno Federal y el manejo prudente de la seguridad de la vacuna es integral para mantener la salud pública y la confianza en el programa de inmunización contra la influenza H1N1 2009.

El brote de influenza H1N1 2009 plantea oportunidades de colaboración y coordinación de actividades sin precedentes para monitorear la seguridad de la vacuna. Un sólido plan para monitorear las reacciones adversas después de la inmunización durante una vacunación masiva contra la influenza H1N1 2009 es un componente crítico para garantizar la seguridad de estas vacunas. Si bien se anticipó que la seguridad de las vacunas contra la gripe H1N1 2009 es similar a la de las vacunas contra la influenza de temporada, que tienen un excelente registro, se han realizado esfuerzos adicionales para mejorar los sistemas de seguridad para el monitoreo de la influenza H1N1 2009. La finalidad primaria de estos esfuerzos es acelerar la disponibilidad de datos sobre seguridad para informar al programa de inmunización, a los proveedores de servicios de salud y al público en general.

Los departamentos y agencias de todo el gobierno participan de la investigación, la vigilancia o las actividades programáticas de la vacuna contra la influenza H1N1 2009 a fin de determinar si los "indicadores" de la seguridad de la vacuna o las reacciones adversas después de la inmunización están relacionados a la vacuna por casualidad o si verdaderamente son reacciones adversas. Estos esfuerzos se están coordinando a nivel federal dentro del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. a través de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, la Administración de Alimentos y Medicamentos, los Institutos Nacionales de la Salud, la Administración de Recursos y Servicios de Salud y el Indian Health Service (Servicio de Salud para los Indígenas). Los esfuerzos para monitorear la seguridad de la vacuna también están siendo coordinados con el Departamento de Servicios a Veteranos y el Departamento de Defensa. La Oficina del Programa Nacional de Vacunas dentro del HHS se encarga de la coordinación de las actividades para la vacuna a nivel federal, incluyendo la seguridad de la vacuna.

Los esfuerzos actuales para monitorear la seguridad de la vacuna, que se han llevado a cabo durante muchos años, se están ampliando para responder a la influenza H1N1 2009. Además, se desarrollaron nuevos sistemas para respaldar los esfuerzos a fin de monitorear la seguridad de la vacuna. El fortalecimiento de este sistema incluye aumentar la cantidad de miembros del personal, mejoras en la base de datos y esfuerzos para mejorar los informes a los sistemas, tales como el Sistema para Reportar Reacciones Adversas a las Vacunas (VAERS). Los CDC y la FDA tienen a cargo el VAERS para tomar los informes de los proveedores de servicios de salud y del público sobre posibles reacciones adversas después de la inmunización. Las mejoras para la temporada de influenza 2009-2010 permiten al VAERS manejar hasta 1000 informes por día y hacer un seguimiento de 400 reacciones adversas graves por día, en comparación con la actual capacidad de 150 informes y 20 seguimientos por día. Otros proyectos incluyen reforzar el proyecto Vaccine Safety Datalink, una gran base de datos vinculada de organizaciones de atención médica administrada, administrado por los CDC y que cubre aproximadamente a 9 millones de personas para determinar si las reacciones adversas por enfermedades preexistentes están relacionadas con la inmunización casi en tiempo real.

Los nuevos esfuerzos incluyen la vinculación de los datos de exposición y resultados después de la vacunación contra la influenza H1N1 2009 a partir de los planes de salud y los registros estatales, que cubren a más del 10 por ciento de la población estadounidense o aproximadamente a 20 millones de personas, para facilitar el monitoreo de la seguridad de la vacuna contra la influenza H1N1 2009 casi en tiempo real. Otro proyecto explorará la seguridad de la vacuna contra la gripe H1N1 2009 en mujeres embarazadas mediante una colaboración de proveedores de servicios de salud, centros médicos académicos e investigadores de la vacuna, para llevar a cabo estudios de la vacuna, el antiviral contra la influenza y la exposición natural a la influenza y los resultados en las madres y el feto. Además, los CDC están trabajando con la Academia Estadounidense de Neurología y con sitios de vigilancia adicionales para identificar posibles casos del síndrome de Guillan-Barré, un trastorno neurológico poco frecuente, después de la vacunación.

La revisión independiente sobre el perfil de seguridad de las vacunas contra la influenza H1N1 2009 también es integral para proporcionar información transparente a los proveedores de salud, a los legisladores y al público. A fin de hacer posible esto, el Comité Asesor Nacional de Vacunación (NVAC) creó el Grupo de trabajo para la evaluación de riesgos de la vacuna contra el H1N1 para reseñar los datos de seguridad de la vacuna contra el H1N1 2009 a medida que se van acumulando. Este grupo de trabajo de expertos externos llevará a cabo revisiones rápidas y regulares de datos disponibles a partir de los sistemas de monitoreo de seguridad federal y los presentará ante la NVAC y las autoridades federales para tomar políticas de acción y seguimientos adecuados.

En última instancia, el perfil de seguridad de las vacunas contra la influenza H1N1 2009 deberá considerarse dentro del contexto de los beneficios de la vacunación, que incluye la epidemiología de la enfermedad y la efectividad de la vacuna. Un rápido y transparente proceso para la exploración científica de la seguridad y efectividad de las vacunas y las comunicaciones continuas son importantes para garantizar óptimas decisiones de las políticas y la confianza del público en el programa de inmunización.

II. Introducción 

Garantizar que las vacunas sean lo más seguras posible es una prioridad de salud pública y las expectativas nacionales en cuanto a la seguridad de la vacuna son altas. Un plan sólido para el monitoreo de reacciones adversas después de la inmunización (AEFI) durante una vacunación masiva contra la influenza H1N1 2009 es un componente importante para garantizar la seguridad de esta nueva vacuna. A nivel federal, dentro del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. (HHS), los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), los Institutos Nacionales de la Salud (NIH), la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA) y el Indian Health Service (Servicio de Salud para los Indígenas, IHS) participan en la investigación, la vigilancia o las actividades programáticas de la seguridad de la vacuna, así como también el Departamento de Servicios a Veteranos (VA) y el Departamento de Defensa (DoD). La Oficina del Programa Nacional de Vacunas (NVPO) del HHS se encarga de la coordinación de las actividades para la vacuna a nivel federal, incluyendo la seguridad de la vacuna.

Si la vacuna monovalente contra el H1N1 2009 se utiliza ampliamente según lo esperado, el programa de inmunización requiere y el público espera que el Gobierno Federal tenga la capacidad para constatar de manera rápida y efectiva el perfil de seguridad de la vacuna para informar los riesgos y beneficios de la vacuna para la toma de decisiones. Comunicar esta información de manera proactiva a las autoridades del Gobierno Federal y a los estadounidenses es crítico para mantener la confianza en los programas de vacunación. La seguridad se evalúa minuciosamente durante el período previo al otorgamiento de licencias, aunque algunas reacciones adversas poco frecuentes no pueden detectarse en las pruebas clínicas. Por lo tanto, el monitoreo continuo permite la detección de reacciones adversas poco frecuentes.

Adicionalmente, debemos prepararnos para el hecho real de que la AEFI ocurrirá de casualidad por sí sola. Cada día en Estados Unidos las personas sufren ataques cardíacos, abortos espontáneos, accidentes cerbrovasculares y otras reacciones relacionadas con la salud. Algunas derivan en graves enfermedades e incluso la muerte. Durante el programa de vacunación contra la pandemia de influenza H1N1 2009 estas reacciones continuarán ocurriendo. Es importante entender que la vacuna no necesariamente ocasione estas reacciones. Por ejemplo, cada año en Estados Unidos hay aproximadamente 6 millones de embarazos que terminarán en un aborto espontáneo. Lamentablemente, aproximadamente un 15% de los embarazos terminarán en abortos espontáneos. Esto se traduce en alrededor de 2,500 abortos espontáneos cada día en Estados Unidos. Esto es un promedio estadístico; la cantidad real de abortos espontáneos puede variar enormemente día a día y además estar ubicado en un grupo geográfico y dentro de prácticas clínicas al azar. Un desafío importante para el programa de vacunación contra la pandemia de influenza H1N1 2009 este otoño es poder identificar y caracterizar rápidamente cualquier reacción adversa a la vacuna que pueda ocurrir y distinguir las reacciones que estén relacionadas a la vacuna a partir de reacciones anteriores que hayan ocurrido en simultáneo.

Existe un acentuado interés del público y los medios en la seguridad de la vacuna, en parte debido al Programa Nacional de Inmunización contra la Influenza (NIIP) de 1976. El NIIP tenía como finalidad reducir lo que era visto como una inminente pandemia de gripe. En menos de tres meses, se administraron más de 40 millones de dosis de vacunas contra la influenza. Sin embargo, el NIIP se suspendió puesto que se relacionaba a la vacuna con casos del síndrome de Guillain-Barré (GBS), un trastorno neurológico poco frecuente. A los cuatro meses de comenzado el programa, se informaron más de 500 casos de GBS (incluyendo 25 muertes). Algunos comentaristas habían especulado con que las aparentes asociaciones entre la vacuna contra la influenza y el GBS habrían tenido un impacto mucho más pequeño si hubiera ocurrido la pandemia. La pandemia de gripe no se materializó y el NIIP fue caracterizado por el New York Times como el "fiasco de la gripe porcina". Recientemente, el Instituto de Medicina emitió un informe en el que concluyó que la prueba favorece la aceptación de una relación casual entre la vacuna contra la influenza porcina de 1976 y el GBS. Si bien existen pruebas contradictorias que indican que las vacunas contra la influenza después de 1976 ocasionaron GBS, el informe del IOM concluyó que las pruebas son inadecuadas para aceptar o rechazar una relación casual entre el GBS y las vacunas contra la influenza después de 1976.

Como se demostró con la experiencia de la vacuna contra la gripe porcina de 1976, el Gobierno Federal necesita la capacidad para responder rápidamente a los "indicadores" de la seguridad de la vacuna, evaluar si son reacciones adversas temporales relacionadas con la vacuna por casualidad o si son verdaderas reacciones adversas a la vacuna y comunicar de manera efectiva los beneficios y riesgos reales. Existen tres áreas primarias para monitorear la seguridad de la vacuna para las AEFI que deben tenerse en cuenta: (1) detección del indicador (generación de hipótesis); (2) fortalecimiento y verificación del indicador (refinamiento de la hipótesis); y (3) confirmación del indicador. La evaluación de la causalidad también es muy importante, sin embargo, puede ser difícil o imposible dentro del marco de tiempo necesario en el caso de un programa de vacunación masiva.

Si bien existen múltiples definiciones de indicadores, en este documento un indicador se refiere a una preocupación en la que una AEFI podría ocurrir temporalmente con más frecuencia que la anticipada que se basa sólo en la casualidad (es decir, que la AEFI pueda estar relacionada con la recepción de la vacuna). Los indicadores pueden surgir de una variedad de fuentes, incluso a partir de las pruebas clínicas previas a la licencia, informes de caso, vigilancia pasiva, experiencia clínica, bibliografía, revisiones del comité de expertos, los medios y/o el público. Un indicador también puede surgir de una persona con un patrón clínico convincente tal como un caso de desafío/redesafío en una persona con una enfermedad que no se espera que se repita (reacción idéntica que ocurre tras cada vacunación en una serie) o en instancias donde al organismo de la cepa de la vacuna (por ejemplo, el virus atenuado) se lo aísle y asocie con un proceso patológico. Por lo general, la cantidad de hipótesis recopiladas a partir de estos datos excede la cantidad que está sujeta a rigurosos estudios de pruebas de hipótesis debido a una escasez de fuentes de datos adecuadas y recursos necesarios para éstas.

El fortalecimiento y la verificación del indicador (refinamiento de la hipótesis) es un posible paso intermedio entre la generación de hipótesis y la prueba de la hipótesis para evaluar mejor si la AEFI está asociada al uso de la vacuna y si la vacuna es una causa posible. El fortalecimiento y la verificación del indicador pueden incluir una variedad de tipos de estudios, como estudios clínicos y estudios de bases de datos. Muchas de las bases de datos a ser descriptas incluyen una amplia muestra de la población de Estados Unidos, incluyendo niños jóvenes, adolescentes, adultos y personas mayores. En los últimos años se utilizaron grandes bases de datos de cuidados de salud para el fortalecimiento de los indicadores. Los estudios de las bases de datos pueden incluir un análisis exploratorio para evaluar si los datos de reclamaciones refuerzan un indicador identificado utilizando otra fuente de datos, tal como el Sistema para reportar reacciones adversas a las vacunas (VAERS), un sistema nacional de vigilancia pasiva. Esta capacidad puede ser especialmente útil a nivel interno para ayudar a evaluar en qué indicador(es) invertir recursos en un riguroso estudio de prueba de hipótesis. Sin embargo, cualquier consideración de resultados de los análisis exploratorios debería tener en cuenta especialmente posibles prejuicios (y si el prejuicio se acerca o se aleja de la hipótesis nula), confusiones y asociaciones de casualidad (por ejemplo, debido a la variabilidad en los datos o las pruebas múltiples). Sin un estudio más riguroso para minimizar estos factores, por lo general tales análisis no serán adecuados para la evaluación de indicadores.

Se puede hacer un riguroso estudio de confirmación de hipótesis (confirmación del indicador), sea dentro de la misma base de datos utilizada para el fortalecimiento y la verificación del indicador u otro sistema de base de datos o utilizando fuentes de datos alternativas en conjunto. Los métodos que se usan típicamente para estas clases de estudios son cohortes de retrospectiva, series de caso autocontroladas y estudios de control de casos. Típicamente estos estudios incluyen la investigación de casos a través de la revisión de informes médicos utilizando una definición de caso estandarizada. Con frecuencia, se llevan a cabo múltiples estudios en los que se usan diferentes diseños de estudios en diferentes poblaciones. Los estudios de confirmación determinarán si existe una asociación entre la AEFI y la exposición (vacuna) y en caso de que dicha asociación exista, es importante cuantificar la magnitud potencial del riesgo e identificar cualquier subpoblación que pueda correr riesgo de sufrir AEFI.

Una fase adicional es la evaluación de la causalidad, que considera todas las pruebas disponibles (por ejemplo, la verosimilidad biológica, la eliminación de factores confusos, etc.) para ver si la AEFI no sólo está asociada con el uso de la vacuna sino que también sea la explicación más probable para la AEFI. Establecer una verdadera causalidad es probable que sea difícil o imposible dentro del marco de tiempo necesario para tomar una medida de salud pública inicial después de que se verifica un indicador. Como las evaluaciones de causalidad se sirven de la investigación existente, típicamente ocurren después de que se hayan realizado una cantidad de estudios. El Instituto de Medicina ha revisado una multitud de preguntas con respecto a la causalidad de las reacciones adversas a la vacuna.

Puede encontrar más información con respecto al sistema de seguridad de la vacuna aquí: A Comprehensive Review of Federal Vaccine Safety Programs and Public Health Activities. http://www.hhs.gov/nvpo/nvac/documents/vaccine-safety-review.pdf

III. Licencia de las vacunas y recomendaciones 

El 15 de septiembre de 2009, cuatro fabricantes de vacunas contra la influenza recibieron la aprobación de la FDA para usar las vacunas monovalentes contra la influenza H1N1 2009 para la prevención de la influenza ocasionada por el virus de influenza H1N1 2009^[i]. Las vacunas serán distribuidas en todo el país a través de los fabricantes CSL Limited, MedImmune LLC, Novartis Vaccines and Diagnostics Limited, y Sanofi Pasteur Inc. Tanto las fórmulas de vacunas monovalentes inactivas y atenuadas en virus vivos contra la gripe H1N1 2009 están disponibles; cada una contiene la cepa A/California/7/2009(H1N1)pdm. Ninguna de las vacunas monovalentes contra la gripe H1N1 2009 o de las vacunas contra la gripe de temporada que han sido aprobadas contiene adyuvantes, sustancias que mejoran la respuesta inmunológica a la vacuna. Los niños de entre 6 meses y 9 años que reciban las vacunas monovalentes contra la gripe H1N1 2009 deben recibir 2 dosis, y dichas dosis deben estar separadas por aproximadamente 4 semanas; las personas de 10 años en adelante deben recibir 1 dosis.

El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) recomienda que los programas y proveedores administren las vacunas a las personas en los siguientes cinco grupos objetivo (el orden de los grupos objetivo no indica prioridad)^[ii]:

• Mujeres embarazadas
• Personas que viven con o cuidan de bebés de <6 meses (por ej.: padres, hermanos, y proveedores de cuidado infantil)
• Personal de los servicios médicos de emergencia y asistencia médica
• Personas de entre 6 meses y 24 años
• Personas de entre 25 y 64 años que padecen afecciones médicas que los ponen en mayor riesgo de padecer complicaciones relacionadas con la influenza

Estos cinco grupos objetivo representan aproximadamente a 159 millones de personas en los Estados Unidos. Este cálculo no representa con exactitud a las personas que podrían estar incluidas en más de una categoría (por ej.: un trabajador de la asistencia médica con una afección de alto riesgo).

La decisión de expandir la vacunación para incluir a otros miembros de la población más allá de los cinco grupos objetivo iniciales se debe tomar a nivel local ya que la disponibilidad y demanda de la vacuna pueden variar considerablemente según el área. Una vez que los programas y proveedores de vacunación cumplan con la demanda de vacunar a las personas de los cinco grupos objetivo iniciales, la vacunación se debe expandir a todas las personas de entre 25 y 64 años. Estudios actuales señalan que el riesgo de contagio entre las personas de >65 años es menor que el riesgo de las personas en grupos de menor edad. Las recomendaciones de expandir la vacunación para incluir a los adultos de =65 años sólo se aplica luego de evaluar la disponibilidad y demanda de la vacuna a nivel local. Una vez que se satisfaga la demanda de la vacuna entre las personas más jóvenes, la vacunación se debe expandir a todas las personas de =65 años. Es posible que esta recomendación deba ser reevaluada a medida que lo ameriten los nuevos datos epidemiológicos, inmunológicos o de ensayos clínicos en el contexto de una necesidad global de vacunas.

IV. Planes federales actuales para monitorear la seguridad de la vacuna monovalente contra la influenza H1N1 2009 

 Los planes federales para monitorear la seguridad de la vacuna monovalente contra la influenza H1N1 2009 deben ser lo suficientemente flexibles como para incluir las inseguridades y cambios antes mencionados en el programa de vacunación. Las tablas 1 y 2 muestran las actividades y fuentes de datos que serán utilizadas, divididas en categorías en base a su rol principal como “Detección de indicadores” o “Fortalecimiento de indicadores y pruebas de casos hipotéticos”. Las tablas ofrecen un resumen de los indicadores de las ventajas y limitaciones para la vacuna monovalente contra la gripe H1N1 2009 en la detección de indicadores, la verificación de indicadores y las actividades para poner a prueba los casos hipotéticos.

1. Detección de indicadores 

i. Sistema para Reportar Reacciones Adversas a las Vacunas (VAERS, por sus siglas en inglés) 

El método principal que el gobierno utilizará para detectar los indicadores de seguridad de la vacuna es el VAERS, un sistema de vigilancia pasiva a nivel nacional que acepta informes de médicos, otros proveedores de servicios médicos, y el público en general. La FDA y los CDC administran en forma conjunta el VAERS, sistema que fuera establecido en 1990. El VAERS es una herramienta importante para la detección de indicadores de AEFI clínicamente significativos, como la intususcepción luego de la vacuna RotaShield^[iii]. Las ventajas del VAERS residen en el hecho de que es un sistema nacional, puede incluir a cualquier sub-población que reciba la vacuna, puede detectar indicadores de eventos extraños, y puede monitorear los eventos adversos sobre la base de lotes específicos. No obstante, existen una serie de limitaciones en relación a lo que el VAERS puede lograr en forma aislada. El VAERS resulta afectado por las potenciales parcialidades en la acción de informar, incluyendo la falta de información (no todos los eventos que suceden se reportan) y la información estimulada por los medios de comunicación que conducen a la sobre-información. Además, los envíos del VAERS pueden estar incompletos (informes con falta de datos o información insuficiente para validar los diagnósticos). El VAERS solo puede recopilar eventos sin el contexto de la cantidad de dosis administradas (denominador). Las dosis distribuidas pueden actuar como denominadores sustitutos poco precisos, pero no existe denominador real alguno disponible para la administración de la vacuna. En consecuencia, los datos no posibilitan la elaboración de datos reales sobre incidencia o preponderancia. Por otra parte, los datos del VAERS no incluyen un grupo de control (no vacunados) y por ende, no ofrece la posibilidad de comparación del riesgo de eventos adversos entre las personas vacunadas y las no vacunadas. Dada sus limitaciones, el VAERS puede brindar una señal temprana de que un posible problema con la seguridad de la vacuna requiere ser investigado en mayor profundidad (detección de indicadores). Los datos del VAERS por sí solos no son aptos para evaluar asociaciones entre las vacunas y los eventos adversos o para establecer causalidad.

En el caso del programa de vacunación contra la influenza pandémica H1N1 2009, el VAERS será utilizado para supervisar eventos adversos e identificar posibles AEFI no anticipados. Los CDC están brindando asistencia para estimular la comunicación de información al VAERS durante el programa de vacunación contra la influenza pandémica H1N1 2009. Para mejorar la integridad de la información, se entregará una tarjeta de registro de vacunas contra la influenza junto con las vacunas a los proveedores. Se solicitará a los proveedores que completen estas tarjetas suministrando información sobre el tipo de vacuna, la dosis, la fecha, el número de lote, y los datos de comunicación al VAERS, y que entreguen esta tarjeta a la persona vacunada (o su cuidador) para que la conserve durante un año luego de haber recibido la última vacuna contra la influenza.

Los CDC y la FDA están trabajando para incrementar la capacidad para procesar, codificar y realizar un seguimiento de los informes de eventos adversos. Las mejoras en la base de datos y un aumento en la cantidad de personal le permitirán al VAERS administrar hasta 1000 informes por día y realizar un seguimiento de 400 AEFI graves por día, en comparación con su capacidad actual de 150 informes y 20 seguimientos de AEFI graves por día. Un AEFI grave se puede definir como aquellos que implican condiciones que ponen en riesgo la vida, hospitalización, incapacidad permanente o muerte. La FDA y los CDC han designado funcionarios médicos para trabajar conjuntamente en la revisión y seguimiento de casos del VAERS. Además, los CDC trabajarán con expertos en seguridad de vacunas en la Red de Evaluación clínica de seguridad de las inmunizaciones (CISA) para evaluar más detenidamente eventos adversos seleccionados de interés clínico (por ej.:, síndrome Guillain-Barré). Se considerarán otros métodos de detección de indicadores, como indicadores que pueden surgir durante ensayos clínicos o inquietudes analizadas en los medios de comunicación y vía Internet.

Los CDC y la FDA monitorearán el VAERS para detectar resultados previamente especificados y priorizados de interés para la supervisión de la vacuna, en base a una posible asociación epidemiológica con las vacunas actuales o anteriores o a una verosimilitud biológica independientemente de si la asociación es una relación causal. Los CDC y la FDA también supervisarán al VAERS para detectar eventos adversos no anticipados y se analizarán todos los informes que revisten gravedad. Los funcionarios médicos de los CDC analizarán todos los informes especificados anteriormente y de gravedad recibidos por el VAERS, incluyendo las historias clínicas cuando estuvieran disponibles.

Tabla 1: Herramientas del gobierno contra la influenza H1N1 2009: Detección de indicadores

2. Fortalecimiento y verificación de indicadores, y confirmación de hipótesis 

i. Índices de antecedentes 

Los índices de antecedentes o índices de eventos de salud que generalmente se producen sin el uso de una vacuna monovalente contra la gripe H1N1 2009 para eventos comunes y extraños se necesitan para evaluar si la cantidad de AEFI observados durante el programa de vacunación contra la influenza pandémica H1N1 2009 superan los índices esperados. Los siguientes grupos, trabajando en forma coordinada, han estado calculando índices de antecedentes para resultados especificados y priorizados anteriormente: VSD, VA, DoD, CMS, y PRISM.

ii. Proyecto Vaccine Safety Datalink (VSD) 

El proyecto VSD es una amplia base de datos interconectada de organizaciones de atención médica administrada (MCO) dirigido por los CDC desde 1990. El VSD incluye ocho MCO que juntas cubren a alrededor de 9 millones de personas o cerca del 3 por ciento de la población de los EE. UU. Los registros de las MCO que generalmente están disponibles a través del VSD incluyen los antecedentes de vacunación, como la fecha y tipo (datos de exposición), servicio ambulatorio, departamento de emergencias, hospital, y datos de laboratorio (datos de resultados), e información demográfica. El análisis rápido del ciclo es una metodología clave que posibilita la vigilancia de AEFI casi en tiempo real. Las limitaciones del VSD incluyen el tamaño de la población en estudio (que es bastante grande, pero no lo suficiente como para detectar algunos AEFI extraños), la población del VSD no es completamente representativa de la población de los EE. UU., y existe una variabilidad limitada en los patrones de práctica (tipos de vacunas utilizadas). El VSD ha suministrado la infraestructura para una gran cantidad de estudios de seguridad de vacunas y comúnmente se lo considera la “columna vertebral” del sistema de seguridad de las vacunas de los EE.UU., ya que tiene aptitud para poner a prueba las hipótesis.

La infraestructura existente del VSD se puede usar para determinar si la vacuna está asociada o no con el AEFI. El VSD ha desarrollado un protocolo para supervisar la seguridad de la vacuna monovalente contra la gripe H1N1 2009 casi en tiempo real, utilizando métodos de probabilidad secuencial (es decir, el análisis rápido del ciclo [RCA]^[iv]). El protocolo evaluará el riesgo para 18 resultados previamente especificados y priorizados en personas que reciben la vacuna monovalente inactiva o atenuada en virus vivos contra la gripe H1N1 2009. Un método de análisis comparará el riesgo en períodos de tiempo para los cuales el desarrollo de un evento adverso de la vacuna es biológicamente posible (ventana de riesgo) con riesgo antes o después de la vacunación durante otros períodos de tiempo (lapsos de tiempo fuera de la ventana de riesgo). Otro método analítico examinará si la vacuna monovalente contra la gripe H1N1 2009 administrada durante esta temporada 2009-10 es más riesgosa que las vacunas contra la gripe de temporada administradas en temporadas anteriores. El RCA de la vacuna monovalente contra la gripe H1N1 2009 se podría corregir si se detectaran nuevos eventos adversos preocupantes en el VAERS o mediante otros sistemas.

iii. Base de datos de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid 

El Archivo Nacional de Antecedentes de Reclamaciones y la Base de Datos de Inscripción de los CMS se podrían utilizar para estudios retrospectivos y prospectivos. Esta base de datos de los CMS Medicare tiene el potencial de ser usada para estudios de seguridad de vacunas en los ancianos (mayores de 65 años), ya que Medicare asegura a alrededor de 35 millones de ancianos. Sin embargo, debido a que el ACIP no recomendó la vacuna monovalente contra la gripe H1N1 2009 para la mayoría de las poblaciones elegibles para Medicare, el uso de la vacuna en la población de los CMS puede ser mínima, y la utilidad de la bases de datos puede ser entonces limitada. La FDA y los CMS han realizado estudios preliminares usando las vacunas contra la influenza y el neumococo y la vigilancia casi en tiempo real mediante datos semanales en crudo de Medicare. La principal limitación para la supervisión de la seguridad de las vacunas por parte de los CMS es que el uso de este conjunto de datos a tales fines es bastante nuevo y no cuenta con la experiencia histórica de sistemas como el VSD. La base de datos de Medicare es importante para monitorear eventos adversos en los ancianos, que a menudo no son representados como debieran en otras bases de datos de vigilancia activa.

Los CMS y la FDA desarrollaron códigos únicos de facturación para las vacunas monovalentes contra la gripe H1N1 2009 a fin de distinguirlas unas de otras y de la vacuna contra la influenza de temporada. Las actividades actuales incluyen la validación de los sistemas y las pruebas preliminares con la vacuna contra la influenza de temporada 2009. En caso de ser usada, la base de datos de los CMS sólo sería útil si los sitios de vacunación le facturarán a los CMS la administración de las vacunas o si se recopilaran datos de vacunación y pudieran ser conectados a la base de datos de los CMS. Por otra parte, los datos pueden estar disponibles más tarde en la temporada dado que el orden de prioridad para recibir la vacuna monovalente contra la gripe H1N1 2009 no incluye actualmente a las personas de 65 años en adelante entre el primer grupo receptor de la vacuna. La base de datos de los CMS puede brindar datos sobre reclamaciones casi en tiempo real, actualmente disponibles en la FDA, a fin de estudiar los casos de AEFI, incluyendo el rendimiento del análisis rápido del ciclo y el potencial de verificación de casos a través del acceso a registros médicos cuando sea apropiado.

iv. Monitoreo de seguridad de la inmunización rápida después de otorgada la licencia (PRISM) 

El proyecto del PRISM supone un sistema para monitorear la seguridad de la vacuna monovalente contra la influenza H1N1 2009 casi en tiempo real. El PRISM utilizará los datos de exposición y resultados de la vacuna correspondientes a importantes planes de salud que cubren alrededor del 10% de la población estadounidense, conjuntamente con los datos de exposición a la vacuna de los sistemas de información sobre inmunizaciones (IIS, por sus siglas en inglés) en ocho estados. De la población con cobertura, la información ampliada con los registros incluirá cerca de 20 millones de estas personas. El programa contará con los siguientes componentes: (1) vigilancia activa del alto riesgo que tienen las personas con las principales afecciones previamente determinadas, incluyendo el síndrome de Guillain-Barré, y (2) un sistema para investigar inquietudes específicas e inesperadas en el momento en que el HHS realiza una solicitud basándose en los indicadores del VAERS o cualquier otra fuente. Para tratar esta última necesidad, un sistema de respuesta rápida evaluará rápidamente los índices de resultados específicos después de la administración de la vacuna monovalente H1N1 2009 mediante el acceso facilitado a (a) la exposición a la vacuna, a través de las reclamaciones del plan de salud y los datos del sistema estatal de información sobre inmunizaciones (IIS); y (b) resultados de interés, a través de los datos de los planes de salud sobre los diagnósticos de pacientes ambulatorios y hospitalizados.

Las ventajas del PRISM son que utiliza muchos componentes del sistema VSD apto y tiene grandes posibilidades de atraer una mayor población que el VSD. PRISM tendrá la posibilidad de unir los datos de exposición según los registros estatales con los datos de los planes de salud. Este nuevo componente de los registros estatales del proyecto dependerá de la posibilidad que tengan los estados de atraer la mayoría de personas vacunadas en instalaciones públicas de manera precisa y total. La limitación fundamental del PRISM es que el uso de este conjunto de datos a tales fines es bastante nuevo y no cuenta con la experiencia histórica de sistemas como el VSD. Otra de las limitaciones de este estudio es que en muchos casos el tipo o fabricante de vacuna no quedará registrado en los datos de exposición. Los códigos de terminología para procedimientos actuales (CPT, por sus siglas en inglés) no podrán obtener esta información específica y en consecuencia, los datos del PRISM que no se complementan con los datos de los registros estatales no tendrán la capacidad de diferenciar entre los fabricantes de la vacuna monovalente H1N1 2009. La capacidad del PRISM facilita la evaluación rápida de resultados inusuales.

v. Sistema de Vigilancia Médica de Defensa (DMSS) 

El DMSS será utilizado como un sistema de vigilancia médica activo para el ejército de los Estados Unidos. El DMSS puede investigar al personal (alrededor de 1.4 millones de personas cada año desde el 1998 hasta el presente), así como también las bases de datos médicos correspondientes que contienen información sobre demografía, visitas a los pacientes hospitalizados y ambulatorios, vacunación y aplicaciones. Para cada individuo, el DMSS puede establecer relaciones temporales entre la vacunación y las interacciones con el sistema sanitario militar. El DMSS puede ser utilizado para la búsqueda de códigos de diagnóstico específicos, calcular índices en caso de eventos adversos, crear grupos de comparación simultáneos o históricos y crear un ‘índice de gravedad’ específico para la vacuna con el objetivo de identificar los posibles eventos poco frecuentes o eventos que generalmente no se identifican por tener un impacto en la seguridad. Al igual que el VSD, el DMSS tiene la ventaja de probar la hipótesis de la seguridad de la vacuna.

El DoD está colaborando con la FDA y los CDC para utilizar el Sistema de Vigilancia Médica de Defensa y los registros de salud electrónicos del DoD (AHLTA) para implementar un sistema de vigilancia de tres fases perfeccionado y un estudio de seguridad epidemiológico. El DMSS contiene información de cuidados de salud longitudinal, que abarca alrededor de 2.6 millones de personas. Este proyecto busca coordinar y sincronizar la estructura y el análisis de datos con la red del VSD. Se verificarán los posibles indicadores detectados a través de las técnicas del análisis rápido del ciclo utilizando el control de casos preservados y estudios de cohorte. Se verificarán los posibles casos usando las herramientas de conceptualización validadas utilizando el sistema de registros de salud electrónico del DoD. Además, el DoD incluirá una vigilancia pasiva a través de informes espontáneos a los sistemas de problemas médicos para informar (RME, por sus siglas en inglés) así como también al VAERS.

Solamente el personal militar en servicio activo tiene casi total acceso al sistema DMSS y éste no representa la población estadounidense en términos de edad y estado de salud. Existe una pequeña demora entre el tiempo en que se brindan los servicios de cuidados de salud (se toman los resultados) y el tiempo en que éstos se elaboran y quedan disponibles en el sistema de vigilancia. El DMSS también cuenta con una experiencia limitada en la conducción de tareas de vigilancia en tiempo real. El personal en servicio activo del DoD estará entre los primeros en recibir la vacuna conforme a los planes actuales de distribución de la vacuna, y por consiguiente, esta infraestructura añadirá información valiosa sobre los adultos entre los 17 y 50 años en la evaluación de la seguridad para el uso de la vacuna monovalente contra la influenza H1N1 2009 lo antes posible.

El DoD también cuenta con un registro para la evaluación de los resultados en la salud reproductiva en mujeres que han experimentado posibles exposiciones de mayor preocupación, incluidas las ocupaciones militares, la vacuna monovalente contra la influenza H1N1 2009, y otras exposiciones únicamente de personal militar. El registro de nacimiento y salud infantil del DoD recoge todos los resultados de nacimientos y salud hasta el primer cumpleaños del bebé con el fin de evaluar las asociaciones epidemiológicas entre estos resultados y estas exposiciones específicas.

vi. Base de datos del Departamento de Servicios a Veteranos 

El Departamento de Asuntos de Veteranos cuenta con dos bases de datos que puede utilizar para monitorear la seguridad de la vacuna: (1) los pacientes que sean veteranos y (2) los empleados y voluntarios que sean voluntarios. El Departamento de Asuntos de Veteranos, en colaboración con la FDA, está llevando a cabo una evaluación en un estudio de cohorte de prueba en 1.1 millones de pacientes veteranos que pueden ser utilizados para la vigilancia activa y el fortalecimiento de los indicadores. El proyecto piloto se centra en la evaluación de resultados previamente especificados y priorizados de interés, los resultados asociados a las vacunas contra la gripe de temporada en los pacientes identificados en el estudio de cohorte (año fiscal de estudio de cohorte histórico 2008). El estudio de cohorte de prueba representa las mismas instalaciones donde los pacientes serán vacunados y se utilizará para llevar un seguimiento de la administración de la vacuna contra la influenza H1N1 y contra la gripe de temporada durante el otoño. Los datos de las bases de datos nacionales automatizadas vinculadas de los servicios a veteranos (administración de vacunas, códigos ICD-9, laboratorio, demografía, regiones geográficas) se combinan a nivel individual del paciente y se evaluará el índice de eventos. Las bases de datos del Departamento de Asuntos de Veteranos han sido utilizadas ampliamente para fortalecer los indicadores y pruebas de hipótesis de los eventos adversos de medicamentos y también estará disponible para fortalecer los indicadores y pruebas de hipótesis con la validación a través de gráficos para determinados AEFI. En la actualidad hay un retraso de dos semanas entre e período de vacunación y el seguimiento en la base de datos del plan piloto integrado. El Departamento de Asuntos de Veteranos se encuentra trabajando para acortar los plazos con el fin de realizar el seguimiento hasta en 1 semana o menos. Las bases de datos del Departamento de Asuntos de Veteranos tiene limitaciones en cuanto a la diversidad de las poblaciones cubiertas y el uso del sistema para la vigilancia de la vacuna bastante nuevo y no cuenta con la experiencia histórica de sistemas como el VSD. No obstante, la base de datos del Departamento de Asuntos de Veteranos brinda la oportunidad de estudiar las poblaciones que de otra manera serían difíciles de analizar.

El Departamento de Asuntos de Veteranos también tendrá una base de datos que incluirá información sobre aproximadamente 377,000 empleados y voluntarios veteranos. Además, alrededor de otros 180,000 empleados federales no veteranos esperan vacunarse por un integrante del personal de veteranos designado y se contará con la información pertinente con relación a la administración de la vacuna en la base de datos. Dicha base de datos contendrá todos los AFI informados, los cuales serán informados al VAERS.

vii. Búsqueda de casos activos del síndrome de Guillain Barre basados en la población 

Los CDC, a través del programa de infecciones emergentes (EIP, por sus siglas en inglés) han planificado la vigilancia basada en la población en tres sitios para llevar a cabo una búsqueda reforzada y activa de casos de neurología a través de hospitales y neurólogos en diversas áreas geográficas y evaluar si hay riesgos de que se desarrolle el síndrome Guillain-Barré luego de la vacunación. La evaluación de altos riesgos comprenderá el análisis de observación en oposición al análisis esperado, así como también las series de casos autocontroladas. Los CDC se han ocupado de elaborar el protocolo y lo han distribuido entre los principales investigadores en puntos determinados. Se completó el presupuesto y los fondos para este programa y también se finalizó la estructura de administración y de base de datos. Además, los CDC están colaborando con la Academia Estadounidense de Neurología (AAN, por sus siglas en inglés) para concientizar y promover el uso de los informes del VAERS. La AAN también proporciona actividades de asistencia adicionales dirigidas a los neurólogos, en especial en las zonas de captación para el EIP, con el objetivo de mejorar los informes de casos. Esta colaboración ha sido financiada y ya han comenzado variadas actividades educacionales.

viii. Sistema de monitoreo de la inmunización en tiempo real (RTIMS) 

Se complementará el monitoreo de la seguridad después de otorgada la licencia con un sistema automatizado basado en Internet para llevar a cabo un monitoreo activo después de otorgada la licencia de los eventos adversos asociados con la inmunización contra la influenza pandémica H1N1 2009. No obstante, el VAERS ha sido y continuará siendo el mecanismo principal de los informes de AEFI del que dispone la población. Investigadores en Johns Hopkins, conjuntamente con los CDC, han desarrollado un sistema de vigilancia activo denominado Sistema de monitoreo de la inmunización en tiempo real, el cual monitoreará niños en edad escolar (K-12), trabajadores de cuidados de salud y posiblemente, mujeres embarazadas. Este sistema se puso a prueba durante la temporada de influenza 2008-09 y requería que las personas vacunadas respondieran una serie de preguntas 1 día, 1 semana y 6 semanas después de recibir la vacuna, con el fin de monitorear la aparición tardía de eventos adversos graves. Las respuestas se analizan utilizando un algoritmo en tiempo real basado en normas. El sistema está programado para identificar eventos adversos y diseñado para enviar una señal de alerta que se muestra en instalaciones centrales o satelitales, lo que hace posible que se identifiquen de inmediato aquellas personas que informan síntomas graves. Uno de los desafíos es lograr el apoyo del personal en los puntos de vacunación mediante la provisión de información de contacto de las personas vacunadas. Todos los eventos adversos identificados a través de este sistema serán informados al VAERS.

ix. Base de datos de administración de recursos y pacientes del Indian Health Service (IHS) 

El Indian Health Service (IHS) tiene planes de utilizar registros de salud electrónicos para la conducción de tareas de vigilancia de enfermedades similares a la influenza (ILI) en todas las áreas participantes. Este sistema tiene la capacidad de abarcar hasta 1.6 millones de personas, según los índices de participación de las áreas. El IHS ha añadido los códigos ICD-9 para los AEFI, haciendo uso del listado de resultados previamente especificados de la FDA. El IHS contará con los datos cargados con una demora de dos semanas aproximadamente. Una de las posibles limitaciones del estudio del IHS es su limitada experiencia en estudios de seguridad de la vacuna y no se ha comprobado su colaboración con la FDA. El IHS representa una población importante a la cual monitorear dado que gran parte de ella está formada por mujeres y niños.

x. Evaluación clínica de seguridad de las inmunizaciones (CISA) 

La Red de evaluación clínica de seguridad de las inmunizaciones (CISA, por sus siglas en inglés) es una red formada por seis centros académicos que llevan a cabo lo siguiente: (1) el desarrollo de protocolos de investigación para la evaluación clínica (2) clasificación y administración de casos de AEFI (3) mejoramiento de la comprensión de los AEFI a escala individual, incluyendo posibles factores genéticos y otros factores de riesgo que pueden influir en los individuos y/o las subpoblaciones de pacientes de mayor riesgo (4) desarrollo de pautas basadas en evidencias para la vacunación de personas con alto riesgo de presentar AEFI graves (5) juicio especializado para las inquietudes clínicas en cuanto a la seguridad de la vacuna. La red de CISA cuenta con una reserva para la recolección y almacenamiento de muestras biológicas para ser utilizadas en estudios futuros diseñados para la investigación a fondo de determinados AEFI. Los CDC y la CISA han desarrollado procedimientos operativos estándar para coordinar el apoyo de expertos en la materia (SME, por sus siglas en inglés) de la CISA, en especial, incorporando neurólogos en cada sitio a lo largo del programa de vacunación contra la influenza pandémica H1N1 2009. Los CDC continuarán apoyando la CISA en las recolecciones actuales de muestras biológicas de personas que fueron informadas al VAERS por presentar el GBS con el objetivo de analizar los anticuerpos antigangliosidos en suero y el material genético mediante el análisis del genoma completo. La red de cuidados de salud para la vacuna del DoD puede comenzar un registro dentro del DoD para garantizar el seguimiento a largo lazo de los posibles casos de AEFI, el cual sería similar a la reserva de la red de CISA.

xi. Sistema de vigilancia de vacunas y medicamentos durante el embarazo (VAMPSS) 

El Sistema de vigilancia de vacunas y medicamentos durante el embarazo (VAMPSS) es un proyecto conjunto entre la Organización de Especialistas en Información sobre Teratología (OTIS), el Centro de Epidemiología Slone (SEC) de Boston University, y la Academia Estadounidense de Alergia, Asma e Inmunología (AAAAI). El VAMPSS llevará a cabo estudios de cohorte y estudios de control retrospectivo de casos de exposición natural a la influenza, a la vacuna y a los medicamentos antivirales para la influenza, y los resultados en la madre y el feto. OTIS recibe llamadas de mujeres embarazadas que han estado expuestas a una variedad de sustancias médicas y ambientales, incluyendo vacunas, y que buscan información sobre su seguridad durante el embarazo. Las personas que llaman pueden entonces ser inscriptas en un estudio de cohorte, durante el cual se realizan entrevistas tres veces durante el embarazo y una después del parto. Los resultados, los cuales son confirmados mediante la revisión de cuadros, se pueden comparar entre las participantes que estuvieron expuestas a la vacuna, medicación o al virus de la influenza.

El tamaño de la muestra disponible para estudio dependerá de las tasas de vacunación de mujeres embarazadas; usando las vacunas contra la gripe de temporada como modelo, con una tasa de vacunación del 20% en mujeres embarazadas, un estimado conservador del tamaño de muestra al finalizar los cinco años sería 2900 mujeres embarazadas/2320 nacimientos (2400 vacunadas, 500 sin vacunar). El Estudio sobre defectos congénitos del SEC incribe a madres con bebés que tienen una amplia variedad de defectos congénitos. Las madres son entrevistadas dentro de los seis meses del parto acerca de todas las vacunas y medicamentos recibidos inmediatamente antes y durante el embarazo. En un período de cinco años, el Estudio sobre Defectos Congénitos del SEC espera inscribir a 8000 personas con defectos congénitos y a 2000 personas sin defectos congénitos. Los investigadores del VAMPSS comenzarán un estudio de la vacuna contra la gripe H1N1 2009, medicamentos antivirales, infecciones por influenza y los siguientes resultados: abortos espontáneos, preeclampsia, muertes fetales, nacimientos prematuros, restricción del crecimiento intrauterino, malformaciones congénitas totales importantes, y malformaciones específicas importantes (por ej., defectos cardiovasculares y subgrupos, labio leporino, defectos de reducción de miembros). Debido a que el enfoque utiliza entrevistas directas con los participantes del estudio, se puede captar a personas que se vacunaron en varios sitios de vacunación tradicionales y no tradicionales. Para recopilar información sobre el producto, se le preguntará a los sujetos del estudio que indiquen la fecha aproximada de la administración y el nombre y ubicación del sitio de vacunación. Se contactará a las instalaciones para obtener información del producto usado en ese momento. Los resultados de un estudio piloto realizado con la vacuna contra la gripe de temporada sugiere que mediante este enfoque se puede obtener información de los detalles de exposición y del producto para una gran mayoría de los participantes del estudio.

Una de las limitaciones de este estudio es su incapacidad para brindar resultados puntualmente. Debido a que un embarazo normal dura unos 9 meses, si la duración de la temporada de influenza pandémica es similar al transcurso de las epidemias de temporada, los resultados estarán disponibles sólo después de que haya transcurrido la temporada de influenza. Cuando el tamaño de la muestra es pequeño, los riesgos pequeños o moderados de eventos adversos muy poco frecuentes pueden pasar desapercibidos. Además, la generalización del estudio podría ser limitada debido a que las mujeres que llaman a la línea directa de VAMPASS probablemente no representan el total de las mujeres embarazadas de la población. Por último, existe la posibilidad de sesgo de recuerdo al preguntar a los padres acerca de alguna información de exposición previa una vez que su hijo presenta una incapacidad/malformación. El estudio comenzará una vez que se concluya con el contrato y los fondos. La AAAAI opera como centro de coordinación para ambos estudios.

xii. Estudios especiales 

Se realizan frecuentemente estudios ad hoc para investigar asuntos de seguridad de las vacunas, que dependen de los resultados de interés. Por lo general, con estos estudios se investigan eventos poco comunes y como consecuencia se llevan a cabo estudios caso-control. Existe una variedad de enfoques que pueden utilizarse para identificar casos para un estudio de caso-control. Durante la investigación realizada en el 1955 sobre un brote de polio que se lo asoció a la vacuna producida por Cutter Laboratories, se designaron funcionarios para informar sobre la polio por cada estado, y el personal de los departamentos de salud locales le informaban a dichos funcionarios sobre los casos relacionados con la vacuna; también participaban los funcionarios del Servicio de Inteligencia Epidémica (EIS) de los CDC. De igual manera, durante la última experiencia de vacunación masiva contra un nuevo virus de influenza (gripe porcina de 1976), los estudios sobre la seguridad de las vacunas se realizaron mediante un esfuerzo conjunto entre los CDC y las autoridades de salud locales y estatales, quienes alcanzaron a neurólogos en ejercicio para que identificaran casos de GBS y le informaran a los CDC diariamente. En el 1999, hospitales en 19 estados registraron casos significativos de intususcepción y los CDC coordinaron una investigación de campo para identificar los casos de intususcepción después de la vacunación con RotaShield. Un estudio publicado recientemente utilizó la base de datos de VAERS para identificar casos con el objetivo de examinar si la administración del antígeno de la vacuna contra la enfermedad de Lyme estaba relacionada con la artritis en personas con alelos HLA asociados a la artritis por la enfermedad de Lyme resistente al tratamiento. La ventaja principal de los estudios especiales es que pueden adaptarse para tratar asuntos de preocupación específicos y pueden realizarse rápidamente. Sin embargo, estos estudios requieren de mucho esfuerzo y recursos y necesitan tiempo para ser planificados, realizados y analizados. La utilización de la infraestructura existente para los estudios especiales (por ej., la identificación de casos) puede disminuir el tiempo necesario para realizar dichos estudios. Los CDC estarán preparados para apoyar a los departamentos de salud locales y estatales para que realicen las investigaciones de campo tal como se requieren durante la vacunación con vacunas monovalentes contra la gripe H1N1 2009. Se están realizando esfuerzos para estar preparados en caso de que se necesiten investigaciones rápidas para ayudar en la verificación de indicadores, si éstas son identificadas.

V. Evaluación del perfil de seguridad de la vacuna 

El Comité Asesor Nacional de Vacunación (NVAC, por sus siglas en inglés) sugirió en julio de 2009 que se formará un grupo independiente de expertos externos para revisar de manera transparente la información de seguridad de la vacuna monovalente contra la gripe H1N1 2009 a medida que se va reuniendo. En respuesta directa a la recomendación del NVAC, se creó el "Grupo de trabajo sobre la evaluación de los riesgos de seguridad de la vacuna contra la gripe H1N1 (H1N1 VSRAWG)" para que colabore en la revisión de la información de seguridad. El VSRAWG es un grupo de trabajo que forma parte del NVAC. El H1N1 VSRAWG sintetizará de manera independiente la información disponible y realizará las evaluaciones de los riesgos de seguridad en curso, los cuales son transparentes y están basados en el mejor conocimiento de vigilancia disponible. El H1N1 VSRAWG llevará a cabo revisiones frecuentes y rápidas de la información disponible arrojada por los sistemas de monitoreo de seguridad federal. Los resultados obtenidos por el 1N1 VSRAWG se enviarán al NVAC para su discusión y la conclusión a la que llegue el NVAC se comunicará formalmente al Subsecretario de Salud y se compartirá con otras agencias, departamentos y los comités asesores del HHS para tomar las medidas y realizar el seguimiento correspondientes.

Mientras que se anticipa que el perfil de seguridad de las vacunas monovalentes contra la gripe H1N1 2009 es similar al de las vacunas contra la influenza de temporada, que ha sido utilizado ampliamente con un excelente perfil de seguridad, los esfuerzos se han realizado con la intención de mejorar los sistemas de seguridad para el monitoreo del virus H1N1. El objetivo primordial de estas mejoras en la seguridad es acelerar la disponibilidad de información sobre la seguridad para informar al programa de inmunización, a los proveedores de servicios de salud y al público en general. A pesar de dichos esfuerzos, inevitablemente habrá un lapso de demora entre el momento en que aparezcan los indicadores de seguridad y el momento en que la ciencia esté disponible para determinar si dichos indicadores son provocados por la vacuna o son eventos fortuitos relacionados temporalmente. El tiempo necesario para dichas resoluciones depende principalmente de la frecuencia del evento de salud que está siendo investigado, cómo se diagnostica y se informa dicho evento a las bases de datos relacionadas, y la magnitud del riesgo que se está explorando. Por último, el perfil de seguridad de la vacuna debe ser considerado dentro del contexto de los beneficios que presenta la vacunación, que incluye la epidemiología de la enfermedad y la efectividad de la vacuna. La exploración científica rápida de la seguridad y efectividad de la vacuna, un proceso transparente de dichas evaluaciones, y las comunicaciones continuas y sin demoras son importantes para garantizar las decisiones óptimas de política y la confianza del público en el programa de inmunización.