Guía provisional: consideraciones relacionadas con la influenza H1N1 2009 en hospitales para la atención intraparto y postparto

La guía provisional ha sido actualizada para reemplazar la guía publicada anteriormente con el título de "Factores con respecto al nuevo virus de la gripe H1N1 en ámbitos de obstetricia", del 6 de julio de 2009. Este documento clarifica los factores clínicos relacionados con el manejo de contagios maternales con el virus de influenza H1N1 2009, confirmados o presuntos, dentro de hospitales que brindan atención durante el parto, postparto y cuidado de recién nacidos. Se recomienda aplicar un enfoque prudente en el manejo de la madres enfermas y sus recién nacidos, pero se ofrecen varias opciones que se basan en la configuración, el personal y la capacidad de los hospitales.

Resumen

Las mujeres embarazadas que ingresan a un hospital con el virus de influenza H1N1 2009 confirmado o presunto representan una población especial que requiere un manejo clínico que tenga en cuenta los riesgos específicos que la exposición al virus H1N1 2009 supone para el bebé recién nacido.

Se debe considerar la ubicación de la madre y el recién nacido en base a la configuración de la guardia para recién nacidos y/o postparto y las políticas existentes con respecto al control de las infecciones. Como se indicó desde el punto de vista clínico, los proveedores deben considerar un proceso de dos pasos para manejar la atención postparto y del recién nacido.

Paso 1: los proveedores deben considerar separar temporalmente al recién nacido de la madre enferma, dentro de la misma habitación (en una incubadora) o en habitaciones separadas hasta que se reduzca el riesgo de contagio, cuando se cumplen TODOS los criterios siguientes:

• La madre ha recibido medicamentos antivirales durante al menos 48 horas y;
• La madre no ha tenido fiebre durante 24 horas sin haber utilizado antipiréticos y;
• La madre puede controlar la tos y las secreciones respiratorias.

Una vez que estos criterios se han cumplido, la madre y el bebé pueden inciar un contacto cercano durante el período postparto tomando las precauciones correspondientes contra las gotitas respiratorias y la madre puede comenzar a amamantar al bebé-

Paso 2: cuando la madre y su bebé pueden comenzar a tener un contacto directo, la siguiente guía ofrece información a las madres inmediatamente antes de amamantar y sostener al bebé para protegerlo de la exposición a las gotitas respiratorias:

• La madre debe lavarse las manos con agua y jabón;
• La madre debe usar una mascarilla;
• La madre debe respetar las guias para la higiene respiratoria y el manejo de la tos .

Estas precauciones deben tomarse durante por lo menos 7 días luego de la aparición de los síntomas o 24 horas después de la desaparición de los síntomas, lo que durara más tiempo.

Los recién nacidos en buen estado de salud nacidos a término con gripe H1N1 2009 confirmada o presunta deben considerarse expuestos, antes que enfermos, si nacen en un hospital que respeta las guías para el control de las infecciones. Estos bebés deben ser observados cuidadosamente para detectar signos de la enfermedad. A menos que se indique clínicamente, estos recién nacidos deben ser atendidos tomando las precauciones habituales ya sea si se los atiende en la habitación de la madre o en la sala de neonatología para recién nacidos a término.

Antecedentes

Aparentemente, el virus de la influenza H1N1 2009 se contagia de persona a persona a través del contacto cercano en formas similares a los virus de la influenza de temporada. Se cree que el contagio por gotitas respiratorias es la forma principal de diseminación, y el virus de influenza puede también potencialmente contagiarse mediante el contacto con las membranas mucosas o los núcleos de microgotas de partículas pequeñas.

Las mujeres embarazadas que padecen el virus de influenza H1N1 2009 tienen más probabilidades de sufrir complicaciones que otros grupos de la población. La epidemiología y el espectro de enfermedades maternas en el período que sigue al postparto no se conocen por completo todavía y están siendo investigados. La gravedad de la enfermedad observada en mujeres embarazadas parece ser mayor que la que se observa con la influenza de temporada. No existen datos suficientes disponibles sobre la transmisión del virus de influenza H1N1 2009 de la madre al bebé recién nacido durante el alumbramiento y el postparto. En este momento, no existen informes acerca del contagio del feto con el virus H1N1 2009 transmitido a través de la placenta. Sin embargo, durante el parto, el recién nacido puede estar expuesto a secreciones respiratorias infectadas a través de la transmisión de las gotitas respiratorias de una madre sintomática. El sistema inmunológico del recién nacido carece de experiencia antigénica con microorganismos, incluyendo virus. La competencia inmunológica se transfiere a través de los anticuerpos maternos que cruzan la placenta durante el tercer trimestre. Se adquiere mayor madurez inmunológica gradualmente a través de la experiencia antigénica durante los primeros meses de vida. Los datos muestran actualmente que los niños menores de 1 años tienen riesgo de padecer una enfermedad grave, hospitalización y muerte a causa del contagio con el virus H1N1 2009. Los recién nacidos de madres con gripe H1N1 2009 confirmada o presunta durante el período intraparto carecen de los anticuerpos protectores específicos que podrían ser adquiridos por el feto luego de la inmunización materna con la vacuna contra la gripe H1N1 2009 o la recuperación de la enfermedad. Además, no se recomienda la quimioprofilaxis antiviral en bebés menores de 3 meses porque se desconocen los efectos de los medicamentos. Separar a la madre del recién nacido durante el período inmediatamente posterior al postparto podría reducir sustancialmente el riesgo de exposición a las gotitas respiratorias y a la enfermedad durante un período durante el cual el recién nacido tiene poca protección inmunológica.

Más de 4 millones de nacimientos vivos ocurren en los Estados Unidos todos los años y aproximadamente el 99% de estos nacimientos tiene lugar en hospitales. Debido a que los hospitales para la atención materno-infantil varían en configuración física, cada institución debe considerar sus necesidades propias de espacio apropiado y de personal para aislar adecuadamente a la madre y proteger al recién nacido. Además, se debe considerar seriamente evitar la exposición de otros recién nacidos en la sala de neonatología, la unidad de cuidados especiales o la unidad de cuidados intensivos a individuos infectados con el virus de la gripe H1N1 2009. Esta información tiene como objetivo ayudar a los hospitales y a los médicos clínicos a aplicar la guía provisional más amplia de los CDC para el control de infecciones en el manejo clínico de la atención hospitalaria intraparto y postparto de las madres infectadas con el virus de la influenza H1N1 2009 y sus bebés recién nacidos.

Estas consideraciones se refieren sólo con la atención de la madre con contagio del virus de la gripe H1N1 2009 confirmado o presunto en condiciones estables y el recién nacido a término y en buenas condiciones de salud atendidos dentro de las áreas de parto, recuperación y postparto. Los bebés clínicamente enfermos o prematuros requieren consideraciones adicionales de cuidado que no se presentan en este documento.

Definiciones

Consideraciones sobre el parto/anteparto

Las mujeres embarazadas que ingresan a un hospital con infección presunta o confirmada por influenza H1N1 2009 deben ubicarse en una habitación privada y en caso de ser hospitalizadas deben ser cuidadas siguiendo las pautas de control del contagio actuales durante la hospitalización. Se incluyen: ubicar al paciente en una habitación individual cuando sea posible, los pacientes deben usar una mascarilla cuando salen de la habitación, precauciones estándares para la asistencia del paciente, uso de una mascarilla de respiración cuando uno se encuentra a 6 pies de distancia del paciente infectado y en caso de que el suministro de mascarillas respiratorias sea limitado, remítase a las recomendaciones sobre priorización de las pautas de control de contagio. Las pruebas de diagnóstico y la terapia antiviral empírica con un inhibidor de neuraminidasa (oseltamivir o zanamivir) deben iniciarse de inmediato. No se deben esperar los resultados de las pruebas de diagnóstico para aplicar el tratamiento antiviral. Un resultado negativo de las pruebas de diagnóstico rápido o inmunofluorescencia de la influenza no excluye la infección por el virus de la gripe H1N1 2009.

El acompañamiento de los adultos en buen estado de salud cuya presencia es necesaria para el bienestar emocional de la mujer y su cuidado puede permitirse en la sala de parto/anteparto. Informe al paciente y a su familia los procedimientos para el control de infecciones en la madre y el recién nacido. Debido a los muchos beneficios que brinda la lactancia materna, incluyendo la protección del recién nacido contra las enfermedades respiratorias, alienta a la madre a amamantar a su hijo como un método importante para la protección del bebé.

Consideraciones sobre el parto/intraparto

Se proporciona la siguiente guía con el objetivo de proteger al recién nacido de la exposición a secreciones respiratorias durante o inmediatamente después del parto:

• La madre debe usar una mascarilla durante el parto, si la tolera.
• Ponga en práctica las pautas de control de contagio actuales que incluyen: ubicar al paciente en una habitación individual cuando sea posible, los pacientes deben usar una mascarilla cuando salen de la habitación, precauciones estándares para la asistencia del paciente, uso de una mascarilla de respiración cuando uno se encuentra a 6 pies de distancia del paciente infectado y en caso de que el suministro de mascarillas respiratorias sea limitado, remítase a las recomendaciones sobre priorización de las pautas de control de contagio. Durante el parto, todas las personas deben usar una mascarilla quirúrgica con protección facial, guantes y bata.
• Inmediatamente después del parto, se debe colocar al recién nacido en una incubadora abierta a una distancia de 6 pies. Si está estable, el recién nacido puede permanecer en la sala de parto hasta antes de ser llevado a la sala de atención del recién nacido/postparto.
• Bañar al recién nacido apenas se estabilice la temperatura.

Consideraciones sobre la recuperación/postparto

Tal como se indica en forma clínica, los proveedores deben considerar un proceso de dos pasos para manejar la atención postparto y del recién nacido. Paso 1: durante el periodo de recuperación/postparto inmediato, los proveedores deben considerar la posibilidad de separar temporalmente al recién nacido de la madre hasta que se cumplan TODOS los criterios que se detallan a continuación:

• La madre ha recibido medicamentos antivirales durante al menos 48 horas y;
• La madre no ha tenido fiebre durante 24 horas sin haber utilizado antipiréticos y;
• La madre puede controlar la tos y las secreciones respiratorias.

La ubicación de las madres durante el periodo de postparto y los recién nacidos debe ser considerada cuidadosamente dada la configuración física del hospital, la disponibilidad de salas de aislamiento y la cantidad de pacientes que necesitan ser aislados. Además, se deben tomar medidas para disminuir el riesgo de contagio del virus accidental por otras embarazadas que no están expuestas, recién nacidos en buen estado de salud y recién nacidos prematuros o gravemente enfermos en salas para recién nacidos designadas, salas de cuidados especiales o unidades de cuidados intensivos.

La opción más apropiada en cuanto a la ubicación de la madre y el recién nacido debe considerarse teniendo en cuenta la configuración del hospital y las políticas para el control de la infección existentes. Una de las opciones es ubicar al recién nacido en la misma habitación de la madre dentro en una incubadora. Si no es posible o no hay una incubadora disponible, el recién nacido puede ser ubicado en una cuna a una distancia superior a los 6 pies y lo ideal es separado por una barrera o cortina acrílica. Según el personal/recursos, el recién nacido también puede ubicarse en una habitación individual, incluyendo la sala de neonatología siguiendo las precauciones estándares. El cuidado del bebé debe estar a cargo de un familiar o un miembro del personal sano.

Consideraciones sobre la atención del recién nacido/alimentación infantil

De lo contrario, los recién nacidos en buen estado de salud nacidos a término con gripe H1N1 2009 confirmada o presunta deben considerarse expuestos, antes que enfermos, si nacen en un hospital que respeta las guías para el control de las infecciones. Estos bebés deben ser observados cuidadosamente para detectar signos de la enfermedad. A menos que se indique clínicamente, estos recién nacidos deben ser atendidos tomando las precauciones habituales en la sala de neonatología para recién nacidos a término.

Durante la separación temporaria (Paso 1), un cuidador sano debe alimentar al bebé hasta que se cumplan todos los criterios relacionados con el contacto cercano.

La madre que desea amamantar debe estar completamente protegida ya que es la mejor manera de resguardar al bebé del virus H1N1 2009 y de otros patógenos respiratorios. Sin embargo, es probable que la madre que contrae el virus H1N1 2009 durante el período de intraparto no genere anticuerpos pasivos para proteger aún más al recién nacido a través de la leche materna hasta 2 semanas después de que contrajo la infección. Un asesor de lactancia debe participar en el cuidado de la madre y el bebé para garantizar el cronograma de lactancia apropiado. Inmediatamente después del parto, se debe ayudar a la madre a extraer su leche/calostro. Un cuidador sano debe darle la leche materna al bebé hasta que se cumplan los criterios de contacto cercano (ver arriba). A diferencia de otros fluidos corporales y secreciones, la leche materna no es considerada un fluido al que se aplican las recomendaciones de precaución estándar, gotas o contacto y la leche de una madre infectada no es considerada infecciosa. El uso de medicamentos antivirales por la madre no es una contraindicación para amamantar.

Paso 2: cuando la madre y su bebé pueden comenzar a tener un contacto directo, la siguiente guía ofrece información que deben tener en cuenta las madres inmediatamente antes de amamantar y cuidar al bebé (incluyendo la lactancia directa) para proteger al recién nacido de la exposición a las gotas respiratorias:

• La madre debe lavarse las manos con agua y jabón;
• La madre debe usar una mascarilla;
• La madre debe considerar las pautas para la higiene respiratoria y el manejo de tos.

Estas precauciones deben tomarse 7 días después de la aparición de los síntomas o 24 horas después de la desaparición de los síntomas, lo que durara más tiempo. Durante este tiempo, la madre no debe ingresar a la sala de neonatología. En su lugar, se debe llevar al recién nacido a la habitación de la madre para que lo alimente y cuide. Se debe monitorear al bebé cuidadosamente para detectar la influenza y si se desarrollan síntomas, se deben realizar las pruebas del contagio por el virus de la influenza. Actualmente no se recomienda la quimioprofilaxis antiviral en recién nacidos debido a la limitada información disponible sobre su seguridad y eficacia. Sin embargo, el tratamiento con oseltamivir, como se indica en forma clínica, es autorizado en recién nacidos menores de 1 año de edad según autorización de uso de emergencia de la FDA.

Consideraciones sobre las visitas, el alta hospitalaria y el hogar

En el hospital, las visitas deben quedar limitadas a personas sanas necesarias para el bienestar emocional y cuidados del paciente. Cuando se da el alta hospitalaria, se debe informar a la madre, la familia y otros cuidadores sobre las maneras de prevenir el riesgo de transmisión del virus H1N1 2009 y otras infecciosas virales, y cómo monitorear los signos y síntomas de enfermedad en el recién nacido. Garantizar el seguimiento apropiado de postparto y del bebé. Apoyar e instar a la madre a seguir amamantando ya que es un método importante de protección para el bebé y garantizar el seguimiento de apoyo de la lactancia.

Se han reportado casos de H1N1 2009 en recién nacidos aparentemente sanos en el hogar, semanas después del alta hospitalaria. La diseminación intrafamiliar es común en el caso de la influenza H1N1 2009, como lo es con la influenza de temporada. Es probable que el bebé se contagie en el entorno familiar a través de la exposición a las gotas de familiares enfermos o asintomáticos que se encuentran en el período pródromo. Esta preocupación resalta la necesidad de que todas las personas enfermas eviten tener contacto con el recién nacido. Todas las personas en el hogar con infección presunta o confirmada por el virus H1N1 2009 deben evitar el contacto cercano con el bebé hasta 24 horas después de la desaparición de la fiebre sin tomar medicamentos o hasta 7 días después del comienzo de los síntomas, el que durara más tiempo. En caso de que no se pueda evitar el contacto, deben prestar mucha atención a la higiene de manos, del entorno (por ej., limpiar con frecuencia las superficies que se tocan) y cubrirse la boca al toser cuando están cerca del bebé. Esto es importante para la protección contra la infección por el virus H1N1 2009 como también de otras infecciones respiratorias. Además, todas las personas que viven o cuidan a los recién nacidos menores de 6 meses (por ej., padres, tutores, hermanos y proveedores de cuidado infantil) deben vacunarse contra la influenza H1N1 2009 como contra la influenza de temporada.

Prevención

Lo ideal es que la prevención de la influenza H1N1 2001 en las mujeres embarazadas tenga lugar durante el cuidado prenatal y la vacunación se realice antes del periodo de intraparto.