Guía provisional sobre control ambiental del virus de la influenza pandémica

Resumen: Control ambiental 

Los virus de la influenza A y B pueden sobrevivir en superficies ambientales tanto porosas como no porosas durante horas a días dependiendo de una variedad de factores humanos y ambientales. La diseminación secundaria de virus infecciosos a partir de reservas ambientales a personas propensas se produce principalmente a través de la transmisión por contacto manual (es decir, el contacto de la mano con superficies contaminadas y luego tocarse la membrana mucosa de los ojos, la nariz y la boca). El lavado o higiene de manos adecuado, en combinación con el protocolo para la higiene respiratoria y el manejo de la tos, es el medio principal para interrumpir esta transmisión. Las estrategias de limpieza y desinfección de rutina que se utilizan durante las temporadas de influenza podrían aplicarse para el control ambiental de la influenza pandémica, en caso de producirse. El manejo de los desechos sólidos y de lavandería podría llevarse a cabo de la manera habitual.

Si bien se pueden suponer algunos aspectos del comportamiento de un virus pandémico, no es posible conocer con anticipación las características exactas del mismo. Los virus de influenza son genéticamente variables y es difícil predecir su transmisibilidad. Como resultado, esta guía está sujeta a cambios a medida que las características epidemiológicas únicas de un virus de influenza pandémica se conozcan durante el transcurso del período pandémico. Aunque que se piensa que los virus A y B de la influenza de temporada no se diseminan de manera predominante a través de rutas aéreas de transmisión, es posible que un virus de influenza pandémica exhiba propiedades que facilitarían la transmisión a través del aire. En caso de que esto suceda, las estrategias de control ambiental pueden ser modificadas a fin de incorporar medidas para prevenir la exposición a partículas contagiosas.

Introducción 

Los virus de influenza se transmiten de persona a persona predominantemente a través de la exposición de la membrana mucosa a secreciones respiratorias infecciosas emitidas inicialmente como gotas grandes (una forma de contacto directo). Estas gotas pueden transmitir virus de influenza a personas vulnerables presentes dentro de un radio de 6 pies del paciente fuente. Sin embargo, las gotas grandes tienden a descender del aire en un período relativamente corto y eventualmente se asientan en una gran variedad de superficies ambientales. Las superficies ambientales en hogares, instalaciones de cuidados de salud, escuelas y otros lugares de negocios incluyen, pero no se limitan a, grandes superficies de mantenimiento (por ej., pisos, paredes, ventanas, mesas y mesadas), equipos y electrodomésticos, y superficies que frecuentemente se tocan con las manos (por ej., picaportes, interruptores de luz, superficies del baño y la cocina, teléfonos, computadoras). La aerosolización de los virus (es decir, la producción de pequeñas partículas) a partir de secreciones respiratorias puede preducirse, pero la exposición a estas partículas no se considera el medio principal de diseminación.

Manejo de superficies ambientales 

Antecedentes: Reservas ambientales y transmisión de virus por contacto manual 

Los virus de influenza A y B pueden sobrevivir en superficies ambientales secas, tanto porosas como no porosas. Los estudios de laboratorio llevados a cabo para evaluar esta resistencia documentan los períodos de supervivencia que varían ampliamente en duración, dependiendo de distintos factores ambientales. Niveles bajos de humedad relativa (por ej., < 50%) y temperaturas ambientes bajas están asociados con períodos más prolongados de actividad. El virus de la influenza A puede sobrevivir en superficies duras no porosas (por ej., acero inoxidable, plástico duro) de 24 a 48 horas y en materiales porosos (por ej., paños, papel) de < 8 a 12 horas en temperaturas ambientes (1). La resistencia de los virus en superficies aumenta hasta 72 horas cuando dichas superficies están húmedas o mojadas (2). En estudios de laboratorio tempranos con la cepa del virus de influenza PR-8 se recuperaron virus infecciosos de telas de algodón después de varias semanas (3). Sin embargo, no se determinó la medida en la que estas superficies y materiales contribuyeron a la diseminación en sí. La resistencia de los virus de influenza en las manos también varió ampliamente. Un estudio temprano demostró que los virus secos de influenza pueden permanecer en las manos durante al menos 3 horas (4), mientras que estudios más recientes demostraron que el virus puede mantenerse estable en las manos por < 5 minutos (1). Los virus infecciosos pueden transmitirse a las manos desde superficies no porosas por lo menos 2 – 8 horas durante períodos de emisión intensa de virus en secreciones respiratorias (1). La transmisión de virus desde materiales porosos a las manos es mucho menos eficiente, viéndose afectada por el secado rápido. En ese caso, el virus infeccioso fue transmitido a las manos en niveles detectables durante sólo 15 minutos (1).

Un estudio reciente demostró el potencial de dispersión generalizada de los virus de influenza a una variedad de superficies que se tocan con frecuencia en hogares y centros de cuidado infantil (5). En este estudio se utilizó la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) para detectar el ARN de los virus de influenza A en superficies. A pesar de que en este estudio no se evaluó la viabilidad de los virus de influenza, sí se demostró la medida en la que dichos virus pueden contaminar el ambiente, especialmente cuando las personas infectadas están presentes y activamente diseminando virus en secreciones respiratorias. El ARN viral de la influenza fue detectado con frecuencia en superficies como manijas de refrigeradores, auriculares de teléfonos, controles remotos de TV, y otras superficies en cocinas (por ej., hornos microondas). Se encontró RNA viral con menor frecuencia en juguetes en centros de cuidado infantil, y esto puede deberse a las políticas de los centros de cuidado infantil con respecto a la limpieza de rutina de juguetes (5).

Las superficies ambientales pueden servir como reservas de virus infecciosos, aunque no hay evidencia de que la infección por virus de influenza pueda trasmitirse directamente desde superficies ambientales. A pesar de que hay poca o ninguna evidencia que sustente el potencial de resuspensión significativa de los virus de influenza al aire desde objetos y superficies, el contagio de virus por tocar superficies y luego llevarse las manos a las membranas mucosas se estima que es un factor importante en el contagio del virus de la influenza entre grupos de personas (por ej., compañeros de trabajo, miembros de la familia). La diseminación de los virus respiratorios que no son de influenza desde a partir de tocar objetos y superficies ambientales ha sido demostrada en varios estudios de laboratorio (6 – 8). Otro estudio en el que se usó el bacteriófago ΦX174 demostró la manera en que los virus se pueden diseminar en un ambiente doméstico simulado a través de las manos de los participantes voluntarios (9).

Limpieza y desinfección de superficies ambientales 

La limpieza y desinfección pueden disminuir la cantidad de virus presentes en superficies ambientales, lo cual puede ayudar a minimizar la transmisión de los virus por contacto manual (10). Los virus de influenza son virus poco evolucionados que contienen lípidos, y como tales son muy sensibles a una amplia variedad de desinfectantes químicos (Figura 1) (11). Si bien históricamente ha habido una distinción clara entre las cepas pandémicas de los virus de influenza y las de los virus de influenza de temporada en base a la especificidad antigénica, no hay evidencia nueva que sugiera que los virus de influenza pandémica sean biofísicamente y bioquímicamente diferentes de los de la influenza de temporada. A pesar de que los virus de la influenza pandémica pueden provocar una enfermedad grave, los virus de influenza se encuentran entre los microorganismos menos resistentes a la desinfección química. Por lo tanto, las estrategias de limpieza y desinfección de rutina utilizadas durante las temporadas de influenza podrían aplicarse para el control ambiental de la influenza pandémica.

Figura 1. Niveles de resistencia relativa de microorganismos a la desinfección química (Niveles de alto a bajo en orden descendiente)

Esporas bacterianas
↓
Micobacterias
↓
Virus no lipídicos o pequeños
↓
Hongos
↓
Bacterias vegetativas
↓
Virus lipídicos o medianos
(virus de influenza)

Limpiar con agua y jabón o detergente es el primer paso en el tratamiento de la superficie. La limpieza eliminará la suciedad y materia orgánica que de lo contrario reducirían la efectividad del paso de desinfección que sigue. No existen indicaciones para los procedimientos de limpieza que difieran de lo que se realiza habitualmente. Se puede usar cualquier jabón o detergente disponible comercialmente. El agua puede ser fría o tibia, o según se recomiende en la etiqueta del producto de limpieza utilizado (en caso de que se liste una temperatura específica).

Los virus de influenza pueden ser inactivados por muchos desinfectantes de nivel bajo o intermedio que contengan alguno de los siguientes ingredientes (12):

• cloro o hipoclorito
• aldehídos
• compuestos de amoníaco cuaternario
• fenólicos
• alcoholes
• compuestos de peroxígeno

Se recomienda el uso de desinfectantes registrados por la Agencia de Protección Ambiental de EE. UU. (EPA, por sus siglas en inglés), siempre que los mismos estén disponibles. Se pueden encontrar listas de todos los desinfectantes registrados en http://www.epa.gov/oppad001/chemregindex.htm. La etiqueta de muchos de estos productos, si no todos, indican potencia contra varios agentes patógenos. Hay aproximadamente 400 desinfectantes registrados que tienen la influenza humana A y/o B listadas en la etiqueta del producto, y todos inactivarán los virus de influenza cuando se utilicen siguiendo las indicaciones del fabricante.

(i) Estrategias de limpieza y desinfección de superficies en instalaciones de cuidados de salud: 

Se tratan las estrategias básicas para el manejo de superficies ambientales en instalaciones de cuidados de salud en las “Guías para el control de infecciones ambientales en instalaciones de cuidados de salud” de los CDC/HICPAC publicadas en 2003 (13). Hay disponibles pautas adicionales de la Organización Mundial de la Salud (14). La guía que se presenta a continuación se confeccionó a partir de estos recursos.

• El personal de Servicios Ambientales debe utilizar el equipo de protección personal (PPE, por sus siglas en inglés) adecuado (por ej., guantes de limpieza) según sea necesario al preparar soluciones desinfectantes y de limpieza, y al aplicar estas soluciones a mano en paños y/u otras superficies.
• Limpiar y desinfectar superficies que habitualmente se tocan con la mano (por ej., picaportes, barandas de las camas, mesas ubicadas junto a la cama y sobre la cama, superficies del baño, barras de seguridad/de apoyo para levantarse, controles remotos de televisores, botones de llamada) con mayor frecuencia que con la que se limpian superficies grandes.
• Seguir las indicaciones del fabricante para el uso adecuado de desinfectantes, especialmente con respecto a la concentración adecuada de producto y el tiempo que el mismo debe estar en contacto con la superficie que se está desinfectando.
• Consultar el manual instrucciones de los equipos médicos para conocer los métodos adecuados de limpieza y desinfección de los mismos, y considerar el uso de cobertores de protección para equipos que puedan resultar difíciles de limpiar o que tengan componentes electrónicos expuestos.
• Limpiar grandes superficies de mantenimiento (por ej., pisos) en áreas de atención de pacientes con detergente/desinfectantes siguiendo las indicaciones del fabricante en forma regular según la política de las instalaciones (es decir, al menos una vez por día y limpieza completa una vez que el paciente reciba el alta).
• Evitar los métodos de desinfección de superficies grandes que producen vapores o aerosoles, o que dispersan el polvo en áreas de atención de pacientes (por ej., utilizar técnicas húmedas para quitar el polvo, aplicar con un paño soluciones de limpieza y/o desinfectantes).
• El agua y el detergente son adecuados para limpiar superficies en áreas donde no se atienden pacientes (por ej., oficinas administrativas).
• Seguir los procedimientos de las instalaciones para garantizar las condiciones sanitarias de las soluciones de limpieza y/o desinfectantes, el agua para enjuagar, las fregonas y paños (por ej., usar baldes separados para las soluciones y el agua para enjuagar, cambiar con frecuencia las soluciones, reemplazar fregonas y paños sucios por artículos limpios, utilizar artículos de limpieza de microfibra).
• Evitar ubicar a los pacientes con influenza en habitaciones con alfombra de ser posible; utilizar aspiradoras equipadas con filtros HEPA cuando se aspiren alfombras en áreas de atención de pacientes.
• Educar a los pacientes, empleados y visitantes acerca de la importancia del lavado e higiene de las manos, haciendo énfasis en la "conciencia de las manos" (es decir, tocarse la nariz, la boca o los ojos después de tocar un objeto o superficie potencialmente contaminados) (15, 16).

(ii) Limpieza y desinfección de superficies en hogares, escuelas y negocios: 

La adherencia a una buena higiene personal, adecuada higiene de las manos, higiene respiratoria y al protocolo para el manejo de la tos es especialmente importante para prevenir la propagación de la influenza en entornos que no tengan que ver con los cuidados de salud en la comunidad (16). Las escuelas pueden suspender las clases, y los negocios pueden considerar implementar el distanciamiento social como estrategia temprana para el control de la influenza durante una pandemia moderada o grave (17, 18). Mientras las escuelas permanecen abiertas y los negocios reducen su personal interno, el control de infecciones ambientales para entornos no relacionados con los cuidados de salud se enfoca en la limpieza regular de la mayoría de las superficies y la aplicación selectiva de la desinfección para superficies que habitualmente se tocan con las manos:

• Mantener las superficies de mantenimiento y mesadas libres de suciedad visible limpiando con agua y detergentes o limpiadores apropiados, seguido por un enjuague con agua. La aplicación repetida de desinfectantes en la superficie de mesas y escritorios es innecesaria. No se recomienda el uso frecuente de desodorizantes para ambientes para desinfectar el aire.
• Seguir cuidadosamente las instrucciones cuando se usen desinfectantes y limpiadores, prestando atención a las advertencias de peligro y recomendaciones de uso de artículos de protección personal (como guantes de limpieza). No mezclar desinfectantes y limpiadores salvo que las etiquetas indiquen que es seguro hacerlo. Combinar ciertos productos (como limpiadores con lejía y amoníaco) puede ser perjudicial y provocar lesiones graves o la muerte.
• Limpiar y desinfectar las superficies del baño en forma regular usando detergentes/desinfectantes registrados por la EPA. Como alternativa, limpiar primero las superficies con agua y detergente, y luego desinfectar con productos registrados por la EPA siguiendo las indicaciones del fabricante. (Nota: Los productos desinfectantes disponibles en tiendas de comestibles o ferreterías están todos registrados por la EPA).
• En caso de no haber desinfectantes registrados por la EPA a disposición, utilizar una solución diluida (1:100 volumen/volumen, aproximadamente 600 partes por millón [ppm]) de lejía para el hogar (hipoclorito de sodio) para desinfectar superficies del baño. Para preparar esta solución, agregue ¼ taza de lejía en un galón de agua limpia, o 1 cucharadas de lejía en un cuarto de galón de agua limpia. Aplicar en una superficie limpia, preferentemente con un paño humedecido con la solución de lejía, y dejar que la superficie permanezca mojada durante 3 – 5 minutos como mínimo (13).
• Limpiar y desinfectar las superficies del hogar que se tocan con frecuencia con un detergente/desinfectante siguiendo las instrucciones de la etiqueta (por ej., microondas, manijas del refrigerador, picaportes).
• Limpiar los artículos electrónicos que se tocan con frecuencia (por ej., controles remotos, dispositivos portátiles de juego) con paños con desinfectante para manos.
• Llevar en el auto paños con desinfectante para manos para usar en las manos y en superficies del auto.

Ropa 

Aunque los virus de influenza pueden sobrevivir en materiales porosos, el proceso de transmisión de estos virus desde sábanas, ropa de cama y prendas de vestir no es tan eficiente como el que involucra superficies no porosas (1). Por lo tanto, el manejo de la ropa en instalaciones de cuidados de salud y en el hogar se puede llevar a cabo siguiendo los procedimientos existentes adecuados para estos entornos (13, 14):

• Manipular las prendas de vestir y la ropa blanca sucia sin agitar ni sacudir mucho durante la recolección;
• Los trabajadores de los cuidados de salud y personal de lavandería deben seguir los procedimientos de seguridad establecidos de las instalaciones (se recomienda como mínimo el uso de guantes) al manipular ropa blanca sucia.
• El lavado o higiene de manos debe practicarse en el hogar después de separar las prendas de vestir y la ropa blanca y meterlas en la lavadora.
• Usar detergentes, agregados para la ropa y la temperatura de agua adecuada como para los procedimientos de lavandería de rutina. Seguir las instrucciones del fabricante para el uso de detergente y lejía.
• Secar las prendas de vestir y ropa blanca usando una configuración de temperatura de secado adecuada para las telas de la carga. Los artículos se pueden secar en tendederos o al aire libre cuando no se indique el secado a máquina.
• Limpiarse las manos antes de sacar ropa limpia de la lavadora o secadora, especialmente después de haber tosido o estornudado en las manos.

Desechos sólidos de rutina y desechos patógenos regulados 

No hay evidencia que sugiera que el virus de la influenza pandémica o los virus de la influenza de temporada se puedan diseminar mediante el contacto con desechos sólidos de rutina o desechos patógenos regulados generados en una instalación de cuidados de salud o en un hogar, escuela o negocio. Por lo tanto, las estrategias actuales para el manejo de desechos pueden continuar usándose mientras los virus de influenza estén en circulación (13, 14):

• Instalaciones de cuidados de salud:
  • Utilizar las Precauciones Estándares cuando se trabaje con desechos sólidos que puedan estar contaminados con virus de influenza fuera de las áreas de aislamiento de pacientes.
  • Usar un PPE según lo requieran actualmente las regulaciones estatales (por ej., guantes) cuando se manipulen contenedores abiertos de desechos.
  • No es necesario realizar cambios en la contención de desechos durante períodos de actividad de la influenza (por ej., una sola bolsa para los desechos clínicos de rutina, contenedores adecuadamente etiquetados para los desechos patógenos regulados).
  • Los procedimientos actuales de tratamiento de desechos patógenos se pueden emplear para tratar los desechos patógenos regulados conforme a las regulaciones estatales y federales.
  • Los desechos patógenos tratados pueden depositarse en forma segura en terrenos municipales para desperdicios sólidos siguiendo los procedimientos habituales.
• Hogares, escuelas y negocios:
  • Los pañuelos desechables utilizados para contener la tos, estornudos o secreciones nasales se pueden arrojar en cestos de basura; no se requieren precauciones especiales.
  • El lavado o higiene de manos se debe practicar después de vaciar estos contenedores de basura.
  • Salvo que regulaciones estatales específicas a los desechos sólidos de rutina o desechos patógenos especifiquen lo contrario, estos desechos se consideran desechos sólidos de rutina en la comunidad que pueden enviarse sin tratamiento a terrenos municipales para desperdicios sólidos.

Referencias 

1. Bean B, Moore BM, Sterner F, Peterson LR, Gerding DN, Balfour HH Jr. Supervivencia de los virus de la influenza en superficies ambientales. J Infect Dis 1982; 146: 47-51.

2. Barker J, Stevens D, Bloomfield SF. Propagación y prevención de algunas infecciones virales comunes en instalaciones de la comunidad y hogares residenciales. J Appl Microbiol 2001; 91: 7-21.

3. Edward DG. Resistencia del virus de la influenza a la desecación y su demostración sobre el polvo. Lancet 1941; 241: 664-6.çvirus de la influenza

4. Parker ER, MacNeal WJ. La persistencia del virus en las manos de las personas. J Lab Clin Med 1944; 29: 121-6.

5. Boone SA, Gerba CP. La inicencia del virus de la influenza A en fómites en casas de familia y guarderías. J Infect Dis 2005; 51: 103-9.

6. Hall CB, Douglas RG Jr, Geiman JM. Posible contagio del virus respiratorio sincital a través de fómites. J Infect Dis 1980; 141: 98-102.

7. Brady MT, Evans J, Cuartas J. Supervivencia y desenfección del virus respiratorio parainfluenza en superficies ambientales. Am J Infect Control 1990; 18: 18-23.

8. Ansari SA, Stringthorpe VS, Sattar SA, Rivard S, Rahman M. El rol potencial que juegan las manos en la propagación de infecciones de las vías respiratorias. Estudios con el virus parainfluenza humano 3 y rinovirus 14. J Clin Microbiol 1991; 29: 2115-9.

9. von Rheinbaben F, Schünemann S, Groß T, Wolff MH. Contagio de virus en el entorno doméstico a través del contacto: experimentos que utilizaron bacteriófago ΦX174 como virus modelo. J Hosp Infect 2000; 46: 61-6.

10. Sattar SA, Jacobsen H, Springthorpe VS, Cusack TM, Rubino JR. Desinfección química para detener transferencia del rinovirus tipo 14 de superficies ambientales al contacto con las manos. Appl Environ Microbiol 1993; 59: 1579-85.

11.  Favero MF, Bond WW.  Chemical disinfection of medical and surgical materials.  In: Disinfection, Sterilization, and Preservation, 4^th Edition, SS Block (ed.).  Lea & Febiger; Philadelphia, PA; 1991: p. 617-41.

12.  Prince HN, Prince DL.  Principles of viral control and transmission.  In: Disinfection, Sterilization, and Preservation, 5^th Edition, SS Block (ed.).  Lippincott, Williams & Wilkins; Philadelphia, PA; 2001:  p. 543-71.    

13. Centros para el Control y Prevención de Enfermedades. Guías para el control de infecciones ambientales en instalaciones de cuidados de salud: Recomendaciones de los CDC y el Comité Asesor sobre Prácticas de Control de Infecciones en los cuidados de salud (HICPAC, por sus siglas en inglés). MMWR 2003; 52 (N° RR-10): 1-48. (Ver también la versión de texto completo de esta guía en http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5210a1.htm).

14. Organización Mundial de la Salud. Infection prevention and control in health care for confirmed or suspected cases of pandemic (H1N1) 2009 and influenza-like illnesses: interim guidance 25 de junio de 2009. Ingresado el 2 de marzo de 2012 en: http://www.who.int/csr/resources/publications/SwineInfluenza_infectioncontrol.pdf

15. Centros para el Control y Prevención de Enfermedades. Pautas para la higiene de manos en entornos de cuidados de salud: Recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Control de Infecciones en los cuidados de salud y el Equipo de Trabajo para la Higiene de las Manos de HICPAC/SHEA/APIC/IDSA. MMWR 2002; 51 (RR-16): 1-45.

16. Centros para el Control y Prevención de Enfermedades. Detener la proliferación de gérmenes en el hogar, el trabajo y la escuela. Ingresado el 5 de octubre de 2006 en: http://www.cdc.gov/flu/protect/stopgerms.htm

17. Grupo de redacción de la Organización Mundial de la Salud. Intervenciones no farmacéuticas para medidas comunitarias y nacionales contra la influenza pandémica. Emerg Infect Dis 2006; 12: 88-94.

18. Centros para el Control y Prevención de Enfermedades. Guía provisional para la planificación previa a una pandemia: Estrategia comunitaria para la mitigación de la pandemia de influenza en los Estados Unidos - Aplicación estratificada selectiva temprana de intervenciones no farmacéuticas. Ingresada el 29 de mayo de 2007 en: http://www.flu.gov/professional/community/community_mitigation.pdf